Cuando se asiste
a una valoración pediátrica por alguna revisión de evaluación del niño o
adolescente; o también, por padecer alguna enfermedad, se procede a la
realización de una secuencia que tiene por propósito documentar la mayor
cantidad de datos en el interrogatorio y signos durante la exploración, que nos
sugieran o confirmen la naturaleza del proceso biológico, para poder ofrecer a
los familiares la orientación correspondiente en su tratamiento.
Durante este
procedimiento de atención, cada una de las partes que lo constituyen son muy
importantes, cuando se tiene enfrente a un paciente que aun no puede en la mayoría
de los casos, dar la información de forma apropiada o bien si se trata de un
adolescente es posible que la influya por su propia personalidad.
En esta ocasión
abordaremos los datos que incluye el interrogatorio de cada paciente con la
finalidad de conocerlo de la forma más completa posible; en especial, cuando se
trata de la primera ocasión de consulta. Generalmente se obtienen datos de los
familiares que nos orientan a conocer lo que rodea al paciente y su evolución
en tiempo.
La historia
clínica de un paciente incorpora todos los antecedentes en el interrogatorio,
datos de exploración física al momento de realizar la evaluación, estudios de
laboratorio o de gabinete realizados, evaluaciones efectuadas por otros
especialistas relacionados, enfermedades que haya tenido el paciente, agregando
al final el actual, y el plan de tratamiento que se inicia, para continuar
posteriormente con los registros de evolución posterior que llegue a tener.
Todos estos datos, ya están considerados a nivel oficial por la norma
correspondiente y deberán de cumplirse en la forma más adecuada.
Como datos del
interrogatorio se documentan en la historia clínica, las condiciones de
vivienda y familiares del paciente, condiciones en las que se fue desarrollando
su gestación y las que participaron al momento de su nacimiento, forma como fue
desarrollándose el niño en sus primeros días, meses o años (según el momento
que viva el paciente a la actualidad del interrogatorio), y finalmente los
datos del padecimiento actual que motivan en ese momento la consulta.
En ocasiones, la
situación apremiante de la enfermedad, condicionará solo a que se interroguen
los datos más importantes del padecimiento actual para dar oportunidad
inmediata a la exploración y el tratamiento correspondiente, a fin de dar
solución pronta a una condición que pueda complicarse o producir daño
irreversible si no se actúa de forma apropiada.
Fuera de esa
situación es necesario realizar un interrogatorio específico, para conocer bien
al paciente y con finalidad de establecer un orden adecuado, se divide el
interrogatorio en diferente tipo de datos a obtenerse.
Antecedentes
hereditarios o familiares. En esta parte se pregunta sobre las características
de los padres y hermanos, para ubicar las condiciones en las que se desenvuelve
el paciente dentro del ambiente familiar, tanto en situación social como en
características biológicas de enfermedades que pueda tener por los lazos
familiares. No es motivo de extrañarse que se soliciten datos de condiciones de
trabajo, salario, y enfermedades padecidas, ya que todo esto puede tener
relación con el paciente en momentos variados. Se pregunta también sobre la
salud de los familiares restantes en orden de jerarquía para comprobar o
descartar si hay algo que pueda influir en los niños. Como ejemplo, en el caso
que haya antecedentes de asma en la familia, el hallarlos con el
interrogatorio, podrá ir permitiendo al médico cuidar en la evolución del niño
que no se tenga influencia de condiciones que permitan también en el este tipo
de alteraciones.
También existen
algunas enfermedades relacionadas con la herencia, que nos pondrá en alerta
cuando hay información de cómo han estado afectados otros miembros familiares.
Antecedentes
personales relacionados con el embarazo, para saber si hay antecedentes
maternos que puedan haber influido en el desarrollo ó nutrición dentro del
vientre materno, o enfermedades del embarazo a manifestarse en tiempos futuros.
Se hacen preguntas en relación a los datos ginecológicos de la madre,
incremento de peso durante el embarazo, medicamentos y enfermedades que padeció
la madre en el embarazo, exposición a radiaciones y otros datos adicionales
para saber si hay factores que puedan influir en la vida de nuestro paciente.
Antecedentes
personales relacionados al nacimiento, para comprobar que la forma como fue
obtenido al nacimiento haya cumplido con las características más normales; o
bien, si hubo condiciones que influyeron a obtenerse diferente a la natural,
establecer sus variantes. Conocer si hubo una adaptación inmediata adecuada del
niño o si necesitó de atención particular en sus primeros días de nacido.
Antecedentes
personales no relacionados a enfermedades, como son el tipo de alimentación que
se ofreció durante el primer año de vida, vacunas que se aplicaron, forma como
se fue desarrollando el niño en el control de su cuerpo, emociones, lenguaje y
vista. Tipo de alimentación actual y de hábitos higiénicos realizados, además
de las condiciones de vivienda y atención personal que le proporcione su
familia o guardería.
Datos del
padecimiento actual, que pretenden obtener la mejor información sobre la
enfermedad que afecta al niño en ese momento. De preferencia se deberá de
ofrecer la información de forma secuencial empezando a dar las características
más detalladas del primer dato anormal que haya notado el familiar, para ir
dando posteriormente la secuencia de evolución, en primer lugar con el lenguaje
natural del familiar que proporcione los datos de manera libre en su
apreciación de alteraciones. A continuación, por los conocimientos del médico y
con finalidad de aclarar algunas dudas que se haya generado con la expresión
libre del familiar, se procederá a realizar interrogatorio específico de
detalles, que el médico quiera conocer mejor para poder tener idea más exacta
del tipo de enfermedad que tenga el paciente.
Todos estos
datos, como se nota hasta este momento, dan la idea que requieren de la mejor
colaboración, tiempo y comunicación favorable entre el familiar y médico para
que se puedan emplear con la mejor interpretación, que se reflejará en un
conocimiento más adecuado de las características del paciente hasta ese
momento.
Se vuelve
difícil de realizar un interrogatorio de estas condiciones, cuando a nivel
institucional la carga de trabajo es excesiva o a nivel privado el tiempo está
limitado por el propio médico o el tiempo del familiar.
La sugerencia es
poder acudir a la consulta con la disponibilidad suficiente de tiempo y de
comunicación adecuada con el médico, además de documentos necesarios para
recordar detalles de atención, para poder ofrecer los datos de forma que pueda
ser de utilidad para la salud del niño e integrar su historia clínica de forma
eficiente. Los datos se reservan como confidenciales, para ser empleados solo
en beneficio del paciente.
En otro apartado, continuaremos haciendo referencia al siguiente paso en la consulta pediátrica que es la exploración…
