El sangrado del
sistema digestivo, es un signo que genera preocupación entre los familiares de
un niño, por la incertidumbre de su origen y cantidad, que pueda relacionarse a
una evolución desafortunada con pronóstico malo a corto plazo, condicionándolos a buscar la atención médica
a la brevedad posible. Afortunadamente la mayoría de las ocasiones atendidas en
tiempo adecuado, no llegan a establecer alteraciones graves al estado de salud
en su vida futura de los afectados.
El sangrado
digestivo, de forma habitual se presenta como material rojo natural cuando es
de reciente eliminación y no se ha sometido a la acción de sustancias
digestivas. Cuando ya tiene contacto con ese material por tiempo variable, su
aspecto cambia y la tonalidad rojiza se va oscureciendo de forma progresiva,
hasta llegar al aspecto negro, que se considera como sangre digerida. Esta
primera condición, nos permitirá asociarlo con su tiempo de eliminación. Otro
aspecto a considerar es su sitio de eliminación, que puede ser a través de la
boca o de la región anal que permite definirla como una hemorragia alta
(superior) o baja (inferior). En base a estas primeras variables, la edad del
paciente y los datos anormales relacionados, la identificación de la causa se facilita
en la mayoría de las ocasiones favoreciendo su evaluación y tratamiento.
La prioridad en
la evaluación y tratamiento, se enfoca a poder establecer la cantidad del
volumen de sangre perdido de la circulación corporal a través de la hemorragia.
Se considera importante (pérdida del volumen circulante mayor del 10-15%),
cuando el paciente manifiesta palidez de su piel, disminución en su reactividad
y/o signos vitales disminuidos. Bajo esta circunstancia es prioritaria la
atención en un ambiente hospitalario o unidad de cuidados intensivos, para
evitar la descompensación circulatoria y sus consecuencias que incluye la
muerte.
Si el niño
manifiesta actividad habitual, color de piel sin alteraciones y signos vitales
normales, se puede considerar que el volumen de sangre eliminado está limitado
sin afectar la circulación a otros órganos, pero debe ameritar vigilancia
médica especial para descartar la progresión a mayor pérdida de volumen. Si al
paso de un tiempo breve se notan cambios en los datos descritos, también se
dará atención hospitalaria, con la infusión de soluciones endovenosas
específicas o trasfusión de sangre fresca, para evitar complicaciones.
Existen pocos
datos estadísticos para tener conceptos generales, sobre la presencia de esta
alteración en una comunidad particular. Aproximadamente 10% de los casos, se
han asociado a una enfermedad que pueda afectar a muchos órganos o sistemas
corporales, trastornos de la sangre, septicemias, enfermos graves en unidades
de cuidados intensivos pediátricos; el resto, habitualmente son lesiones de la
parte interna (mucosa) digestiva, como úlceras o erosiones, localizadas en todo el tubo
digestivo: 10%, hemorragia digestiva alta, 30% en intestino delgado, 50% en
región ano rectal.
Considerando la
edad del paciente, puede establecerse causas específicas para orientar la
definición de la enfermedad y su manejo.
Los recién
nacidos (primeros 30 días de vida) tienen como causa más común de sangrado
bajo, las fisuras anales que se manifiestan como sangre roja brillante en forma
de rayas sobre las heces o manchas de sangre en el pañal. Se favorece por
limpieza enérgica en la zona de unión de la piel con la mucosa interna de la
región anal. La presencia de estrías sangrantes en los pezones maternos, puede
eliminar sangre oscura en las evacuaciones. Otras causas a determinar, son la
alergia a las proteínas de la leche, la inflamación esofágica por reflujo,
medicamentos consumidos por la madre, alteraciones digestivas especiales como
enterocolitis (frecuente en prematuros), malformaciones vasculares
intestinales, trastorno de coagulación, estrés materno y el efecto de algunos
medicamentos empleados en esta etapa para otros propósitos por patologías
especiales.
En niños de un
mes de edad a un año, se pueden considerar entre las causas de sangrado
digestivo superior: la esofagitis por reflujo, gastritis por una bacteria,
sangrado vascular esofágico por empleo de sonda a nivel del ombligo en los
primeros días de vida, gastritis secundarias a enfermedades graves que causan inflamación
digestiva. Ya como causa de sangrado digestivo inferior, pueden aparecer:
además de la alergia a las proteínas de la leche, las primeras manifestaciones
de una enfermedad inflamatoria intestinal. Hernias intestinales internas,
asociados con torceduras, mal rotaciones intestinales (sobre el mismo intestino
que causa obstrucción) con lesión de la mucosa y sangrado secundario,
invaginación (un segmento intestinal se introduce en el segmento vecino)
intestinal. En estas últimas alteraciones, además del sangrado habrá llanto
intenso y distensión del abdomen que ameritan evaluación urgente, para evitar mayor
daño intestinal; y el tratamiento, puede ser una intervención quirúrgica
urgente.
En los niños de
un año de edad a dos, como causa de sangrado digestivo superior se tomará en
cuenta las infecciones producidas por una bacteria que requieren de un
tratamiento combinado por un tiempo establecido para ser eliminado. El sangrado
puede ser secundario al empleo de medicamentos que puedan causar gastritis y
también el efecto tóxico de alguna sustancia que el niño haya ingerido por
curiosidad en forma previa. Como causa de sangrados bajos, se toma en cuenta la
presencia de pequeños aumentos de volumen de mucosa (pólipos) que al trayecto
del contenido intestinal pueden desgarrarse y eliminar sangre en proporciones
variables. En forma más alarmante, puede aparecer sangre abundante y fresca sin
afección aparente al estado general del niño, con la existencia de un
divertículo (Meckel) que deberá ser retirado mediante procedimiento quirúrgico,
para evitar su recurrencia sintomática.
En niños mayores
de dos años hasta los doce, como causa más frecuente de sangrado alto se
establecen las úlceras y las gastritis. Son muy raras las roturas venosas con
distensión previa en el esófago (várices esofágicas) por ser influidas por
coágulos presentes en trayectos vasculares de localización más baja. Como causa
de sangrado bajo más comunes a esta edad, se establece infecciones o
parasitosis (eliminando estrías de sangre en evacuaciones diarreicas). Menos
frecuentes son las enfermedades inflamatorias autoinmunes, vasculitis,
malformaciones vasculares.
Para su
identificación y vigilancia además de la revisión médica, es necesario realizar
estudios de laboratorio y procedimientos de imagen para poder asegurar el
manejo más adecuado. En cuanto a personal que se hace cargo de estos estudios y
manejo, es conveniente que ante situaciones de inicio súbito, asociado con
llanto intenso y datos de obstrucción intestinal, que sea el cirujano pediatra
quien establezca la evaluación del tratamiento definitivo. Cuando el cuadro no
requiere de manejo quirúrgico, su médico puede pedir asesoría de evaluación al
intensivista pediátrico si las condiciones son graves con riesgo de
descompensación para el manejo en unidad de cuidados intensivos; o bien, con el
especialista en gastroenterología pediátrica para realizar estudios
endoscópicos que permitan visualizar en tiempo real el comportamiento del
tejido afectado y/o tomar muestras para estudios especiales. El tratamiento es
variado de acuerdo a su definición de causa específica.
También es
importante señalar que el sangrado digestivo, puede ser manifestación de otra
enfermedad que se exprese mediante este signo. Estos sangrados en forma
secundaria pueden relacionarse con enfermedades de la sangre, alteraciones
inmunológicas, alergias, enfermedades renales que pueden justificar la
evaluación por esas sub especialidades.
Nunca
menosprecie manifestaciones iniciales y no espere la recuperación espontanea…
