Los golpes en
los niños constituyen una causa significativa de daño directo a su organismo; y
pueden en ocasiones, llegar a producir lesiones severas o incluso hasta la
muerte. Los golpes en el abdomen, son la tercera causa de lesión significativa
después de la cabeza y las extremidades. Desafortunadamente, es el sitio más
común de lesión no reconocida inicialmente
en los niños traumatizados.
Es una condición
que exige de los familiares y el médico, un alto índice de sospecha para poder
considerar las lesiones internas. Una vez estimadas sus consecuencias, requiere
también de una vigilancia adecuada y cuidadosa, para asegurar la evolución
hacia la curación o limitación de daños al paciente.
La mortalidad
puede ser de un 10% cuando se afectan sus vísceras sólidas, hasta de un 20%
cuando se produce perforación intestinal; y se eleva por arriba del 50% cuando
se rompen vasos sanguíneos en su interior.
Puede
presentarse como una condición bien identificada o en el contexto de un niño
con traumatismos múltiples. La mayor parte de los traumatismos abdominales son
consecuencia de accidentes. La relativa dificultad para su identificación, es
que se producen sobre una región anatómica cerrada, que en su interior oculta
el daño que puede generarse; además, sus manifestaciones pueden ser escasas o
no tan evidentes. Por otra parte, el niño tiene diferencias particulares en su
constitución anatómica y sus funciones, que pueden modificar la respuesta
biomecánica del abdomen a las cargas traumáticas súbitas.
El abdomen de un
niño pequeño es cuadrado y se vuelve más rectangular, a medida que el niño es
mayor. Su pared abdominal es más delgada por el menor desarrollo muscular, en
especial los menores de dos años, condicionando una menor protección a los
órganos internos. Sus costillas son más flexibles y pueden sufrir menos
fracturas. El hígado y el bazo son relativamente más grandes que en el adulto,
en su proporción corporal y ante mayor superficie tiene más riesgo de
lesionarse. El intestino que no está completamente unido dentro de la cavidad
peritoneal (colon derecho y sigmoides), lo hace vulnerable. La vejiga, se
extiende por arriba del hueco pélvico y ante su retención previa al traumatismo,
se expone a la rotura.
El conocimiento
del contexto en el que se produce el accidente puede permitir sospechar algún
tipo de lesión especial.
En los
accidentes de tráfico, cuando el niño se encuentra como pasajero, las lesiones
se relacionan por el lugar que ocupaba en el interior del vehículo, su posición
relativa al sentido de la marcha, empleo de cinturón de seguridad y empleo de
sillas autorizadas. Niños entre cuatro a nueve años de edad, en asientos
traseros con cinturón de seguridad con banda transversal (no diagonal), pueden
tener lesiones digestivas o de su columna. Para evitar lesiones, se recomiendan
cinturones oblicuos en edades de cuatro a nueve años. En niños de dos a cuatro
años, asientos especiales con cinturón en X con cierre central; y en los
menores de dos años, el empleo de sillas autorizadas colocadas en sentido
contrario de la marcha del vehículo.
En los
atropellos, la relación entre la estatura del niño y el tipo de vehículo
determina la posibilidad de lesiones abdominales. Generalmente en niños mayores
y adolescentes, las lesiones son más importantes en la cabeza y las
extremidades. En niños con estatura entre 90-120 cm (3-8 años) el impacto puede
ser más importante en el tronco con posibilidad de afectar los órganos
intraabdominales. En forma preventiva, se recomienda a los padres que tengan
niños de estas edades, que antes de poner su vehículo en marcha, comprueben en
una vuelta por todo su carro, que ningún niño se encuentre escondido en alguna
parte del carro o detrás del mismo, para evitar arrollarlo. Bicicletas. Las
caídas en la bicicleta pueden producir lesiones por impacto directo, por la
contusión con algunas de las partes de la estructura (manija, sillín, cuadro).
La lesión más frecuente es el golpe directo sobre el páncreas con el manubrio,
que produce su inflamación significativa, que puede confundirse con otras
causas, que justifiquen una exploración quirúrgica (se puede evitar cuando se
realiza el diagnóstico adecuado).
Traumatismos
directos, secundarios a deportes de contacto (artes marciales, box), caída de
caballo, caída sobre algún balón, que causan lesiones contusas en vísceras
sólidas.
Maltrato
infantil. Se deberá de sospechar cuando la mecánica referida, no coincida con
el tipo de lesiones que manifiesta el niño, pudiendo considerar así: golpes
directos por patadas, puñetazos o zarandeos (lesiones renales).
Lesiones
penetrantes. Se identifican de forma más sencilla al notar la característica de
la herida presente en la pared del abdomen. Sus causas pueden ser proyectiles
de arma de fuego, objetos punzantes o cortantes, mordidas de animales o
maquinaria específica.
El tipo de
lesiones que se pueden producir en el interior del abdomen, pueden afectar
diversos órganos. Las lesiones de los órganos sólidos son las más frecuentes
(hígado 38% y bazo 26%) constituyendo un riesgo por su laceración que se
acompaña, de hemorragias importantes que se manifiestan principalmente por
palidez intensa, disminución de la presión arterial, pérdida de conciencia y
estado de choque. Las lesiones del páncreas se presentan en 10%, manifestando
dolor abdominal progresivo e intenso, vómitos e intolerancia alimentaria.
Lesión del aparato genitourinario (3%) con dolor localizado, orina con sangre
y/o ausencia de orina. De menor frecuencia es la perforación intestinal (1%),
desarrollando dolor abdominal intenso por reacción inflamatoria abdominal, con
un abdomen muy sensible que no tolera presión alguna.
La sospecha,
evaluación y tratamiento del traumatismo abdominal –que de preferencia, deben
ser siempre atendidos en ambiente hospitalario-, pueden ser condicionados a la
forma como se presenta el paciente. Si el paciente tiene traumatismos
múltiples, la atención médica dará prioridad al manejo de soporte vital de
primera instancia, atendiendo a las condiciones de la función cardiaca,
circulatoria, respiratoria y cerebral. Una vez estabilizadas esas funciones, se
procederá a la revisión de las condiciones del abdomen en una revisión
intencionada, que incluye exploración médica dirigida con maniobras de
inspección, palpación, percusión y auscultación, seguidas de estudios
apropiados para definir la sospecha diagnóstica, que incluye estudios de
sustancias particulares presentes en la sangre y estudios de imagen, que en la
brevedad posible definan el cuadro para establecer el tratamiento más
conveniente.
Cuando el
traumatismo abdominal existe como antecedente aislado y exclusivo, sus
manifestaciones para sospecharlo pueden incluir alguno o la combinación de los
siguientes signos: dolor abdominal de inicio progresivo o súbito, con
intensidad progresiva, rechazo al alimento, vómitos frecuentes, aumento de
volumen abdominal, dolor a la presión abdominal, ausencia de evacuaciones o
gases intestinales, palidez tegumentaria, pérdida de conocimiento, orina roja u
obscura, orina ausente.
De estas
manifestaciones, las más graves incluyen el dolor abdominal asociado con
palidez de piel y pérdida de conocimiento, que establecería la alternativa de
sufrir alguna lesión con hemorragia activa, que amerita apoyo vital primario e intervención quirúrgica de
urgencia. El retraso en la atención generalmente es de resultados fatales.
La atención
correcta de este tipo de lesiones, requiere del interés de los familiares en
dar la atención inmediata o vigilancia necesaria a un niño o adolescente, que
relacionen con un traumatismo abdominal directo; o bien, que por los datos que
reporte sin la relación con alguna enfermedad previa, pueda hacer considerar
algún traumatismo no conocido. Si se tiene conocimiento de algún golpe o
contusión a nivel abdominal, el tiempo de evolución, es factor determinante en
el pronóstico de las alteraciones…
