Lesión medular aguda

 

Es el daño que sufre el contenido de estructuras nerviosas dentro de la columna vertebral -cuando ésta tiene algún traumatismo-, generando en consecuencia: alteraciones prolongadas o permanentes de la sensibilidad y movimientos de todas o algunas las estructuras corporales, por debajo del nivel de la lesión especifica.

Dentro de la columna vertebral, corren -como sistema de cables- raíces nerviosas con diferentes funciones para diferentes partes del cuerpo. En la lesión medular estas raíces nerviosas pueden tener daño ante el trauma vertebral y dejar sin función neurológica específica a diferentes partes del cuerpo, con riesgo de parálisis (respiratoria o de extremidades) o deficiencia circulatoria y muerte inmediata.
Las lesiones traumáticas agudas de la columna vertebral y la médula espinal se encuentran entre las causas más comunes de incapacidad grave y muerte después del traumatismo, con inconveniente que su detección tardía dificulta su manejo temprano.
Las causas principales lo constituyen en especial los traumatismos; y en menor proporción, algunas enfermedades que en forma secundaria producen alteración de las estructuras que rodean a la médula espinal y/o que afectan de forma específica segmentos neurológicos contenidos en la columna vertebral.
Por reportes estadísticos, se ha establecido que, en la población de niños y adolescentes, la lesión del contenido nervioso de la columna (médula), se presenta en casi el 10% de quienes tienen algún tipo de traumatismo en algún segmento de la columna vertebral.
Las causas más comunes de traumatismos de la columna vertebral son los accidentes de vehículos de motor (50% adolescentes y 30% en niños). Las caídas representan una proporción inversa entre estos tipos de población (10% adolescentes y 18% niños). Adicionalmente se incluyen las lesiones por heridas penetrantes (mayor en adolescentes), accidentes como peatones y traumatismos no accidentales (donde se incluyen sacudidas y lesión cervical al momento de nacer). Pero, las lesiones que causan con mayor frecuencia lesión medular aguda se presentan por: heridas penetrantes (55-60%) y lesiones secundarias a prácticas deportivas (25-30%), donde los clavados con poca profundidad o gran altitud tienen mayor incidencia de lesión medular.
En relación con su altura, las lesiones en la región de la cintura (lumbosacra) son más frecuentes -36% en niños y 43% en adolescentes- que las producidas a nivel de cuello (cervicales) -29% niños y 22% en adolescentes-, pero el daño a la médula se presenta con mayor frecuencia con lesiones a nivel cervical, por las condiciones de su desarrollo anatómico, estableciendo también que, a menor edad, es más probable que los niños tengan una lesión cervical más alta.
El patrón del daño se relaciona con la edad del paciente, ya que, a menor edad, es menos evidente la asociación (por imagen) de alteraciones estructurales (fractura, luxación o lesión de ligamentos) por la inmadurez ósea, hiperlaxitud ligamentosa relativa y menor desarrollo muscular. Por esta anatomía es más frecuente que los niños a menor edad sean más afectados de presentar lesión medular cervical que los adolescentes.
Por características específicas de déficit en su desarrollo, los huesos del cuello (vértebras cervicales) a menor edad, establece las diferencias con las lesiones en el adulto. Los niños pueden tener lesión medular sin que haya fracturas vertebrales, condicionadas solo por lesión de ligamentos; las fuerzas externas pueden causan daño medular más fácil ante un mayor desplazamiento entre sus vértebras, por su trayectoria sin curvatura específica. Pueden ser más susceptibles de tener daño a su médula en sitios cercanos al cráneo y a partir de los 8-10 años, su madurez biomecánica les dará mayor riesgo de lesión medular para la región inferior cervical. Se consideran de riesgo los niños con trisomía 21 y todos aquellos con alteraciones de trayectos neurológicos.
Con la presencia de algún traumatismo o enfermedad que pueda afectar a la médula vertebral, la lesión en el interior del espacio medular puede darse por tres mecanismos diferentes: daño, ante las alteraciones que afecten la integridad de su contenido. Compresión, por desplazamiento expansivo de presión. Isquemia, ante la falta de una circulación adecuada para proporcionar los nutrientes que mantengan la vitalidad de los tejidos. En la mayor parte de los casos, la lesión medular ocurre por combinación de dos o los tres factores que en forma secundaria desarrollan inflamación y daño progresivo.
Se sospechará de esta condición cuando el niño o adolescente manifieste debilidad y/o pérdida de la función sensitiva de alguna parte corporal. Esto puede ser fácil inmediato al evento traumático, pero difícil en caso de alguna enfermedad primaria como causante.
La lesión medular en etapa aguda es un proceso dinámico por lo que una con pocas manifestaciones (lesión incompleta) puede variar a completa (mayor cantidad de afecciones neurológicas), o el nivel de lesión inicial puede subir o bajar durante las primeras horas de su evolución. En otras ocasiones, no se le identifica en forma específica, por dar prioridad a alguna lesión más evidente posterior a un traumatismo (ejemplo: lesiones de cráneo o heridas con riesgo vital), ante lo cual se recomienda siempre atención especial a niños y adolescentes, de considerar la estabilidad de la columna cervical, ante accidentes con posibles desplazamientos de cuello, ya que, de no hacerlo, el riesgo de las secuelas o muerte es muy elevado.
Cualquier daño en la médula espinal –primario o secundario, repentino o gradual- interrumpe la comunicación nerviosa, dando como resultado grados variables de alteraciones en los movimientos, en la sensibilidad, control de esfínteres (micción y evacuación) y en funciones autónomas (temperatura, presión arterial, sudor, coloración).
La gravedad de la lesión depende del grado y el nivel de la afección, llegándose a considerar como completa cuando no hay percepción de sensibilidad y movimiento alguno en extremidades inferiores; pero el hecho de tener solo alteración de la sensibilidad en alguna de las extremidades o, parte del tronco corporal, no descarta su posible evolución a un grado mayor. De forma elemental, ante cualquier traumatismo en la columna, antes de realizar alguna maniobra que modifique la postura del paciente, se deberá de verificar las características de sensibilidad, movimiento y funciones autonómicas. La disponibilidad de los diferentes trayectos neurológicos dentro de la médula vertebral, son las que definen diferentes grados de afección que, en preferencia, deberán valorarse por especialistas (neurocirujano, neurólogo, traumatólogo, pediatra).
A fin de evitar un daño mayor por los movimientos en el sitio de la lesión, es necesario inmovilizar la cabeza y cuello del niño o adolescente en una posición neutra (sin flexión, sin extensión) mediante collarines específicos; y en posición particular, para los niños de menor edad, en que su cabeza es desproporcionada al torso.
Como consecuencia de la lesión nerviosa, es posible que se produzca deficiencia en los movimientos respiratorios (parálisis) requiriendo así, de ventilación asistida manual o empleo de dispositivo mecánico artificial para sustituir esta función. Otro factor de mal pronóstico es la caída de la presión arterial, ante la inervación vascular afectada, por lo que es necesario evitar estas complicaciones para evitar la muerte. Como secuela importante está la parálisis permanente a diferentes partes corporales.
Su atención adecuada debe ser en unidades especializadas, al requerir de preferencia estudios de resonancia magnética, a fin de poder valorar mejor los tejidos articulares (además de las vértebras) y evitar una exposición excesiva de radiación a menor edad. En su tratamiento, es de vital importancia el empleo temprano (primaras 8 horas) de esteroides que eviten la inflamación que comprometa la compresión e isquemia de la médula. Es posible además que, en el tratamiento de lesiones cervicales en niños pequeños, pueda requerirse cirugía para fijación con cable o tornillos metálicos.