Tos con sangre (hemoptisis)

 

Al hecho de eliminar sangre dentro del material expulsado por los accesos de tos, se le conoce como hemoptisis.

La expectoración de sangre proveniente de las vías aéreas inferiores (por debajo de las cuerdas vocales), constituye un síntoma amenazante y muy angustiante tanto para quienes lo padece como para quienes lo presencian, además para el médico que lo valora. es un reto para determinar su causa y establecer su manejo apropiado a la brevedad necesaria, para evitar complicaciones graves. Puede constituir la primera manifestación de un grupo variado de enfermedades potencialmente graves.

La dificultad particular que se tiene en los menores de edad es que su mayoría suele tragarse la expectoración y no poder eliminarla al exterior, lo cual puede condicionar la dificultad para su evidencia objetiva. Solo cuando se trata de una cantidad abundante de material sanguíneo, será posible que lo manifieste posterior al acceso de tos. Puede ser motivo de confusión la sangre (o coágulos) provenientes de la nariz, garganta o sistema digestivo. Anteriormente la gravedad se definía según la cantidad de sangre eliminada, pero esa clasificación se ha dejado de emplear ya que no se considera en relación con las características de peso y/o edad del paciente.

Ante un niño que elimina material sanguíneo y se ignora si fue eliminado por un acceso de tos o vómito, para poder establecer si el sangrado proviene del sistema respiratorio y no del sistema digestivo, se toma en cuenta que habitualmente es de color rojo brillante y contiene material espumoso, esta mezclado con moco respiratorio y por reacción a su pH el valor corresponde a una sustancia alcalina. En cambio, el proveniente del sistema digestivo más frecuentemente es de color rojo oscuro o marrón, que asocia alteraciones digestivas en su eliminación (dolor, náuseas, etc.), puede contener restos de alimentos y generalmente por su cantidad, puede causar palidez evidente (anemia aguda).

La sangre proveniente del sistema respiratorio inferior tiene dos tipos de origen. En el primero se establece por la circulación enviada directamente del corazón hasta las estructuras más pequeñas del pulmón (alveolos) a una presión menor del otro sistema que a su vez, se establece por la irrigación sanguínea que se realiza a todos los tejidos corporales, que se efectúa a una mayor presión, y habitualmente es a partir de este sistema donde suelen originarse la mayor frecuencia de hemoptisis.

Las causas que producen la eliminación de sangre en el sistema respiratorio inferior son múltiples y están asociadas a la forma particular de causar el sangrado. Hay condiciones que lesionan al tejido vascular por proceso inflamatorio agudo como las infecciones por bacterias, hongos o virus. En otras ocasiones la lesión vascular es generada por lesión inmunológica variadas, entre las que se pueden señalar la púrpura de Henoch-Schölein, poliarteritis nodosa, granulomatosis, hemosiderosis, lupus y otros síndromes más raros. Existen también alteraciones de origen congénito por alteraciones cardíacas o de sus vasos emergentes con alteraciones desde el nacimiento, como: tetralogía de Fallot, hipertensión pulmonar, edema pulmonar secundario a insuficiencia cardiaca. Alteraciones congénitas pulmonares como el tejido pulmonar con irrigación sanguínea, pero sin presencia de espacio aéreo (secuestros pulmonares), dilataciones múltiples (bronquiectasia) y quistes broncogénicos. Alteraciones vasculares por malformación, dilataciones vasculares (aneurisma), embolismos. Existencia de masas pulmonares de tipo benigno y algunos malignos. Lesiones de tipo traumático como las laceraciones y/o contusiones pulmonares o por procedimientos médicos específicos. Alteraciones del mecanismo de coagulación sanguínea, inhalación de sustancias tóxicas (cocaína, pesticidas, nitrógeno líquido) y algunas otras alteraciones variadas como enfermedad celiaca e incluso tejido uterino ectópico, que produzca sangrado respiratorio asociado a cada periodo menstrual.

Ante la diversidad de causas el panorama se torna complicado, pero considerando estudios relacionados a este cuadro, se establece que la mayor frecuencia corresponde en su mayoría a infecciones, seguido de aspiración de cuerpo extraño en especial los menores de cuatro años.

En niños con una infección respiratoria aguda, la tos fuerte puede provocar un traumatismo mecánico en las vías respiratorias y provocar una hemoptisis menor, caracterizada por expectoración con estrías de sangre. Este tipo de hemoptisis suele ser benigno y autolimitado. La infección producida por la tuberculosis produce destrucción del tejido pulmonar de forma frecuente, por lo que su asociación con lesiones a los vasos sanguíneos permite sospechar la enfermedad cuando los accesos de tos se acompañan de material sanguíneo que, sin manejo específico, establece mal pronóstico.

La aspiración de cuerpo extraño es una ocurrencia común en niños, especialmente en los menores de tres años. Cuando existe el antecedente de cuadro de asfixia (tos súbita, con dificultad respiratoria y coloración morada) es muy sugestivo de aspiración de un cuerpo extraño, y tal vez la atención inmediata logre eliminarlo, pero es posible que el evento no se recuerde en el momento de la presentación de la hemoptisis.  En una gran mayoría de los casos, la aspiración no se reconoce inicialmente dentro de las primeras 24 horas del evento y el niño puede presentar días o semanas después del evento de la aspiración: silbidos en su pecho, tos crónica, neumonía o hemoptisis que lo descarten con el interrogatorio o estudios de imagen para considerarlo.  

Otro cuadro por considerar como causa especial de sangrado respiratorio es la fibrosis quística, donde la infección e inflamación crónica daña las vías respiratorias, estimula la formación de nuevos vasos sanguíneos y promueve el crecimiento de las arterias bronquiales dilatadas y frágiles. Estos vasos se encuentran cerca de la superficie de la mucosa inflamada, lo que aumenta el riesgo de sangrado con tos o aumento de la infección. Los niños y adolescentes con esta enfermedad, con frecuencia experimentan hemoptisis de pequeño volumen con esputo en estrías de sangre, particularmente durante las exacerbaciones pulmonares. Con el tiempo, hasta el 60 por ciento de los pacientes mayores de 18 años con fibrosis quística. tienen esputo con estrías de sangre en episodios intermitentes y el 4 por ciento sufrirá hemoptisis masiva durante su vida.

En todo paciente que se refiera con presencia de sangre en su eliminación por accesos de tos, se deberá establecer una valoración rápida para determinar la magnitud del sangrado -que pueda tener- en forma prioritaria, para definir si amerita un tratamiento urgente con reposición de líquidos y evitar que la pérdida súbita de sangre en volumen considerable pueda producir estado de choque. También si el sangrado es masivo, es importante que se asegure la vía aérea estable, para permitir la continuidad respiratoria del paciente, valorando incluir empleo de ventilador mecánico, que mediante su presión específica pueda controlar el sangrado.

Como segunda alternativa de evaluación, se debe establecer el origen real y su mecanismo de producción, mediante interrogatorio, exploración, análisis de la muestra eliminada, estudios de laboratorio y/o de imagen para orientar sobre su causa y, en base a ello, establecer su manejo específico. La visualización del interior del sistema respiratorio se realiza mediante broncoscopía, que permite evaluar y controlar el sangrado de forma apropiada, pero en otras ocasiones -de acuerdo con la enfermedad causal-, se puede establecer una embolización. Estos procedimientos, son exclusivamente de atención institucional u hospitalaria de gran nivel, ya que cuentan con todos los medios para tener vigilancia estrecha de las condiciones vitales.

… la causa más frecuente de hemoptisis por infección es la tuberculosis y debe curarse.