Hipotermia

La hipotermia se define como una temperatura corporal central (esofágica, timpánica, vesical o por catéter venoso) inferior a 35 grados. Es causada por aumentar las pérdidas de calor o disminuir la producción de calor. Suele ser debida a la exposición ambiental al frío y se denomina entonces hipotermia accidental, pero también puede estar asociada a alteraciones orgánicas (secundarias), como falla del centro regulador por enfermedades hormonales, estados de desnutrición y depresión por efecto de fármacos, tóxicos, deficiencia circulatoria (isquemia) y/o infecciones.
La regulación térmica es un proceso natural del cuerpo que consiste en la activación de mecanismos específicos, para mantener una temperatura adecuada y estable a todas sus funciones. Requiere de integridad y eficiencia de varios sistemas relacionados, que incluyen los sistemas: nervioso, cardiovascular, respiratorio, hormonal y muscular como los más importantes. Todos controlados por una región cerebral (hipotálamo) específica que, por medio de un sistema de retroalimentación, permite el aumento o la disminución de temperatura como respuesta a condiciones ambientales u orgánicas.
En respuesta a la disminución de temperatura ambiental o interna, se producen en forma refleja, respuestas para mantener y/o incrementar la temperatura corporal. Los vasos de la sangre disminuyen su calibre para alejar la sangre de la superficie de la piel, tratando de mantener su circulación y temperatura en las venas más profundas. Los vellos de la piel se levantan para disminuir el arrastre del aire, del calor superficial. Los estímulos nerviosos actúan sobre la grasa parda, para generar calor en su consumo metabólico. La estimulación al músculo esquelético produce contracciones musculares seriadas y repetitivas (escalofrío o tremor), que incrementa la generación de calor por aumento de la actividad celular muscular. La hormona tiroidea es liberada para estimular a todas las células corporales, aumentando su actividad metabólica que genera calor, notando en forma asociada aumento de frecuencia urinaria, frecuencia cardíaca, respiratoria y tensión arterial. Estas respuestas reflejas, se asocian con respuestas orientadas de conducta, para mantener o incrementar la temperatura al arroparse, alejarse del frío u otras actividades que los niños más pequeños no pueden realizar en forma voluntaria.   
Por otra parte, existen condiciones físicas que habitualmente conducen a la pérdida del calor corporal, como: la radiación que genera transferencia de energía por rayos infrarrojos entre el cuerpo hacia los objetos distantes más fríos presentes en el ambiente. La convección, que hace transferencia de calor del cuerpo hacia partículas libres del ambiente como el agua o el aire, que al interactuar con la superficie corporal y separarse deja como reemplazo partículas frías. La conducción, que se realiza por transferencia de calor al contacto directo de un objeto con la superficie corporal; y la evaporación, donde el agua corporal generada en la superficie de la piel disminuye la temperatura corporal, al permitir su disipación térmica.
En condiciones normales, la radiación es la principal responsable de la pérdida de calor seguida de la convección, la cual cobra mayor importancia cuando hay aumento de la corriente de aire. En ambientes secos, la evaporación corporal es baja. Sin embargo, cuando la ropa está húmeda, la pérdida de temperatura corporal por evaporación aumenta de forma muy importante y puede alcanzar 6 veces la tasa de producción de calor que genera el metabolismo basal. Igualmente ocurre con la pérdida de calor corporal por conducción, que aumenta hasta 25 veces en el agua, con respecto al aire. Por tanto, la inmersión en agua y la presencia de ropa mojada suponen un gran riesgo para desarrollar hipotermia.
Los niños tienen mayor riesgo de padecer hipotermia que los adultos. Algunos de los motivos por los que tienen mayor predisposición, son: su mayor superficie corporal, su menor capacidad de producir calor por mecanismos compensatorios (los neonatos y los lactantes no generan escalofríos), su incapacidad para prevenir la exposición a bajas temperaturas y lamentablemente en varias ocasiones, la hipotermia no se sospecha de entrada en la evaluación inicial del niño inestable, por lo que con frecuencia pasa inadvertida para el médico que lo asiste. Su pronóstico en cambio es más favorable ya que puede tener mejor conservación de función neurológica después de una hipotermia significativa. El efecto neuroprotector de la hipotermia, depende de una combinación de enfriamiento rápido y circulación preservada, que es más común en ellos.
Se deberá de sospechar hipotermia en cualquier niño con antecedente de exposición prolongada a un ambiente frío, pero también puede presentarse con enfermedades o lesiones graves, maltrato infantil, exposición a tóxicos y medicamentos como algunos anestésicos o antiinflamatorios no esteroideos (para el manejo de la fiebre). Lo más habitual, puede involucrar a recién nacidos de peso bajo al momento de nacer, niños perdidos o fugitivos, víctimas de inmersión y casi ahogamiento en agua fría, accidentes en montañas e invierno, adolescentes intoxicados incapacitados expuestos al aire libre.
En la evolución de la hipotermia, se pueden definir tres etapas: la variante leve tiene temperatura central variable de 35 a 32ºC. La moderada en descenso de 32 a 28ºC y la forma grave o profunda con registro de temperatura central menor de 28ºC
La hipotermia puede ser identificada -sin medir la temperatura central- por sus manifestaciones. En la de tipo leve, el niño manifiesta escalofríos (excepto menores de un año), piel de gallina (piloerección), palidez, coloración morada en manos y/o pies. Los bebés con frío pueden mostrar mejillas rosadas paradójicas y apariencia saludable. En la hipotermia moderada el temblor se detiene, hay dificultad para hablar y para pensar, movimientos torpes. En general, la agitación y angustia dan paso a la confusión, el letargo y el comportamiento irracional (como desvestirse con el frío). Disminuye su frecuencia cardíaca, ritmo respiratorio y presión arterial. En la hipotermia severa, la disminución de la frecuencia cardíaca y de la presión arterial evolucionan a falta de pulso, alteraciones de ritmo cardíaco o falla de contracción cardíaca. El estupor da paso a un estado de coma donde no hay respuesta de las pupilas que se mantienen grandes (dilatadas), asociando rigidez muscular y enrojecimiento de la piel. La asociación de estos datos y la ausencia de signos vitales, pueden conducir a un diagnóstico erróneo de una declaración prematura de muerte, cuando en especial no se relacionan con el diagnóstico de hipotermia, que representa la probabilidad de una recuperación viable. A manera de ejemplo, están algunos recién nacidos que luego de ser declarados muertos, se le identifican datos de reactividad y signos vitales de posible recuperación.
En esta evolución, los eventos que influyen sobre el pronóstico y posible defunción son: la depresión respiratoria que, de ser superficial se hace irregular y luego ausente. El colapso circulatorio, ante la disminución del volumen circulante debido al frío, afecta a la contracción cardíaca y disminuye su actividad de contracción al paso del tiempo. Las alteraciones del ritmo cardíaco, que la temperatura fría causa por irritabilidad al sistema de activación cardiaca muscular, manifestando en forma más frecuente contracciones muy rápidas, no funcionales del segmento (ventrículos) que debe impulsar la sangre hacia fuera del corazón. Otras complicaciones incluyen diversas alteraciones del metabolismo, como: incremento o disminución de la glucosa, aumento de potasio, cambios en el equilibrio acido-básico de la sangre, formación de trombos sanguíneos.
Cuando la disminución de temperatura no es de forma súbita y es de tipo leve, requiere descartar su causa específica de diferentes motivos, mediante revisión al paciente y estudios de laboratorio para su tratamiento correspondiente. La de aparición súbita y progresiva amerita atención inmediata en servicio de urgencias… todo niño a menor edad está en mayor riesgo de sufrir esta afección en temporada de frío.