Reemplazo renal

 

Cuando la función renal está comprometida, al grado de evolucionar hacia la insuficiencia renal, es necesario considerar el empleo de alternativas en tratamiento que sustituyan la función renal, a fin de poder condicionar en el niño, su mejor desarrollo posible ante las alteraciones bioquímicas y grave compromiso del control hídrico, cuando los riñones han sido afectados en su función primordial. 
El trasplante renal anticipado, es la terapia renal sustitutiva de elección en la infancia y debe ser ofrecido a todos los niños y adolescentes que desarrollan una enfermedad renal crónica en su último grado de evolución y no tienen contraindicaciones. Es más, cuando se inicia cualquier modalidad de diálisis en un paciente pediátrico, siempre deben existir expectativas de trasplante renal. Desgraciadamente, no siempre es posible la realización de un trasplante renal anticipado por diversas razones: enfermedad renal terminal de comienzo súbito, infección activa, necesidad de reparación quirúrgica de la vía urinaria, vacunaciones y control clínico de la enfermedad subyacente. Además, por regla general, en los pacientes menores de dos años, el trasplante renal se demora hasta el fin del segundo año con objeto de reducir el riesgo quirúrgico en cuanto a las dimensiones de los vasos sanguíneos por conectarse.
Así que mientras se lleva a cabo el trasplante renal, se consideran como alternativas de reemplazo, dos mecanismos alternativos de diálisis que, se comprende como el proceso físico-químico mediante el cual, se produce un intercambio molecular entre dos soluciones separadas por una membrana semipermeable, contando en forma general con dos alternativas principales: la hemodiálisis (HD) y diálisis peritoneal (DP), esta última constituye una alternativa válida y eficaz para conseguir mantener al niño, en la mayoría de los casos, con un correcto control metabólico y nutricional hasta el trasplante.
En ambas alternativas, se hace circular la sangre a controlar de su contenido de agua y elementos químicos nocivos al organismo, por medio de una membrana especial, que en el caso de la diálisis peritoneal, emplea la membrana que cubre a los intestinos, para que el líquido que se introduce a la cavidad abdominal a través de un tubo especial (catéter), -por diferencia de osmolaridad y concentración- le permita extraer y controlar el volumen sanguíneo y productos de desecho, que circulan en los vasos sanguíneos de la membrana abdominal (peritoneo), y ya limpia se incorporan a la circulación por retorno venoso. Luego de un tiempo establecido, se extrae por el catéter abdominal el líquido con los productos de desecho para su eliminación. Para cumplir con esta función se emplean soluciones especiales, con esquemas variados que pueden incluir tiempo de infusión en el curso del día y/o de la noche, con o sin equipo automatizado adicional, que luego de capacitación adecuada, permite al mismo paciente y/o sus familiares poder realizar el procedimiento en su hogar.
La hemodiálisis requiere de un dispositivo especial (electromecánico) que hace circular la sangre procedente del paciente para filtrar a través de una membrana especial llamada dializador o filtro, que se compone de dos partes: una para la sangre y otra para un líquido de lavado denominado dializado. Una membrana delgada separa las dos partes. Las células sanguíneas, las proteínas y otros elementos importantes permanecen en la sangre porque son demasiado grandes para pasar a través de la membrana. Los productos de desecho más pequeños y el líquido en exceso pasan a través de la membrana y son eliminados. El dializado o líquido de lavado se puede modificar para necesidades especiales, considerado por el médico tratante. Ya la sangre purificada y controlada en volumen regresa al paciente a través de su vena, ante lo cual requiere siempre de la punción vascular con empleo de sustancias anticoagulantes para facilitar su flujo adecuado. Es un procedimiento que se debe realizar en unidades donde se cuente con los equipos de hemodiálisis. A partir de los 6 años la hemodiálisis puede considerarse en niños, como modalidad preferida para sus condiciones de salud y desarrollo.  La hemodiálisis requiere viajar hacia y desde un centro de diálisis pediátrica o un centro para adultos capacitado en el cuidado de pacientes pediátricos
La DP constituye en nuestro medio una técnica de gran simplicidad y baja mortalidad con una excelente relación riesgo-beneficio y con una indicación primordial en lactantes y niños muy pequeños, como primer tratamiento sustitutivo antes del trasplante. Las principales ventajas de la DP frente a la HD son que no constituyen un tratamiento en donde se tenga que estar realizando punciones venosas, una mayor estabilidad hemodinámica, gracias a la existencia de una ultrafiltración constante al emplear una membrana humana, y el mantenimiento prolongado de la función renal residual (en DP mantienen función renal residual en el momento del trasplante). Por otra parte, la DP contribuye a un mayor bienestar del paciente con menor estancia hospitalaria, mejoría de la escolarización y como se mencionó ya ausencia de punciones venosas.
Tres características del niño tienen una repercusión directa sobre el tratamiento con DP: a) Las particularidades especiales de la membrana peritoneal; b) el crecimiento, desarrollo y composición corporal que obligan a continuos cambios en la prescripción y c) la dependencia de los padres, al menos hasta el inicio de la adolescencia.
En las dos modalidades es necesario la intervención quirúrgica para la preparación adecuada al tratamiento. Con la DP es necesario colocar el catéter a nivel de la cavidad abdominal, para emplear posteriormente a fin de poder infundir los líquidos que servirán para realizar la limpieza dentro de la cavidad abdominal. En el caso de la HD, se debe unir un vaso sanguíneo arterial con un venoso (fístula) a fin de tener calibres y accesos fáciles para el momento de la conexión al aparato, para que por el lado arterial salga la sangre hacia el equipo dializador y retorne limpia por el lado venoso, otras alternativas incluyen colocar un tubo artificial que una ambos tipos de vasos sanguíneos y otra es colocar un catéter con doble vía, conectado a una región cercana al corazón.
La diálisis peritoneal suele ser el procedimiento más recomendado en los niños de menor edad, pero ante condiciones especiales de afección a su cavidad abdominal, como defectos congénitos o enfermedades genéticas especiales, no podrá ser considerada como primera alternativa de manejo y se definirá con los padres la otra alternativa.  
Las modalidades de diálisis peritoneal o hemodiálisis, en cuanto a su duración y recurrencia diaria serán indicadas por el especialista (nefrólogo pediatra), tomando en cuenta la edad del paciente y sus actividades particulares (asistencia escolar, en especial).
En ambas es necesaria la evaluación regular y recurrente por parte del especialista a fin de verificar la eficiencia del proceso y el progreso del desarrollo ante la ausencia de complicaciones bioquímicas, por la eficacia de la diálisis realizada.  Las dos también pueden ser susceptibles de complicaciones específicas, siendo más frecuentes las alteraciones hemorrágicas en la hemodiálisis y posible los procesos infecciosos en ambas, por lo que las medidas preventivas, en el desarrollo de sus procesos, es prioritario de realizarlo en forma más perfecta posible, además de complicaciones especiales asociadas a los catéteres. En cuanto al proceso puede haber complicaciones por empleo inadecuado de soluciones y forma de empleo de equipos, que pueda causar problemas en volumen sanguíneo o presión arterial.   
En cuanto al trasplante renal, es necesario realizar estudios de compatibilidad adecuados para evitar el rechazo al órgano donado, tanto del que proporciona el riñón como de quien lo recibirá, además de realizar estudios completos para descartar alguna enfermedad o infección presente en quien done el riñón por riesgo de contagio al receptor.