Hipertrofia pilórica

Es una obstrucción que se desarrolla, en la conexión presente del estómago al intestino delgado, durante los primeros días posteriores al nacimiento, causando compromiso con la alimentación del recién nacido y/o lactante, por la presencia de vómitos progresivos en frecuencia e intensidad.

Es una enfermedad que requiere en su tratamiento, la corrección mediante intervención quirúrgica, por el médico especialista en cirugía pediátrica, que tiene la habilidad adecuada para resolver esta alteración. Es un padecimiento que puede comprometer el estado nutricional del recién nacido, que en caso de no someterse a este tratamiento, puede causar su muerte por deshidratación asociada a la desnutrición.

Normalmente, el píloro es una zona anatómica que controla el paso del bolo alimenticio, del estómago al intestino delgado. Está condicionado por la contracción de las fibras musculares, que pliegan la mucosa de su superficie, para mantener separadas esos espacios digestivos. Permite que el alimento recién ingerido, se acumule de forma inicial y se someta a la acción digestiva del ácido, con los movimientos de mezcla del estómago. Al contar con un proceso inicial de digestión, permite con su apertura, el paso del alimento hacia la primera parte del intestino, en donde se expondrá a las secreciones de la vesícula biliar y del páncreas, para facilitar su absorción posterior.

El nombre preciso de la enfermedad (estenosis hipertrófica del píloro), permite conocer los factores anormales. Por causas no bien definidas, se produce un engrosamiento (hipertrofia) progresivo de las fibras musculares circulares del píloro que causa un estrechamiento y obstrucción paulatina (estenosis) del canal intestinal. Al contar con esa obstrucción, el estómago tiene dificultad para realizar su vaciamiento y empieza a manifestar vómitos en frecuencia e intensidad progresivos. 

La estenosis pilórica es más común en hombres que en mujeres (proporción 4:1). La mayor incidencia se da en los primogénitos. Se sugiere una predisposición genética en familias con casos de estenosis pilórica informada, en al menos tres generaciones. Otro factor a considerar es el riesgo asociado con la edad materna, que es mayor cuando la madre es más joven (<20 años), mientras que una edad materna superior a 30 años, se asocia con un riesgo significativamente menor.

Hasta el momento no existe una causa específica definida para considerar su desarrollo. Se han encontrado algunos factores hereditarios y ambientales que pueden influir en su desarrollo, de los que se describen: asociación de grupos sanguíneos B y O, además del estrés materno durante el último trimestre del embarazo. A nivel bioquímico participan de forma más específica, receptores nerviosos relacionados con el óxido nítrico. Ya en etapa posterior al nacimiento, el empleo de un antibiótico (eritromicina) en los primeros días del nacimiento, se ha observado que puede influir al desarrollo de esta enfermedad.

En los niños que llegan a tener esta alteración, pueden tener asociación con otras anomalías orgánicas que habrán de considerarse, como: enfermedades cardíacas, del  esófago, riñón, síndrome de Turner y trisomía 18.

Cuando se desarrolla la enfermedad, el engrosamiento (hipertrofia) del musculo incrementa su volumen, hasta alcanzar el tamaño de una aceituna (2cm de largo por 1cm de ancho), produciendo bloqueo progresivo al paso de la leche parcialmente digerida por el jugo gástrico. Su retención, causa vómitos con pérdida de líquidos (agua-leche) y  ácido clorhídrico, que favorecen a una deshidratación progresiva con tendencia al otro estado orgánico (alcalosis). También hay pérdida de potasio que ante su deficiencia, manifiesta en el recién nacido: debilitamiento notorio con actitud decaída.

La forma como se manifiesta en los niños, establece: un inicio posterior a la primera semana de vida, clásicamente a partir de la segunda semana, con rangos variables de acuerdo al desarrollo de la hipertrofia muscular, que puede incluir de cinco días hasta los primeros cinco meses. El vómito posterior a su alimentación es el dato a tomar en cuenta por su comportamiento.

Empieza manifestando regurgitación escasa y aislada, que al paso del tiempo, se va transformando en vómitos recurrentes cada vez de mayor volumen y menor tiempo posterior a su alimentación, con aspectos de vómitos en chorro, expulsándola de la boca con fuerza en forma de arco, a veces hasta medio metro de distancia.

Esta leche vomitada puede tener un olor agrio, como si estuviera cuajada, por haberse mezclado con los jugos gástricos. Los vómitos pueden ser tan frecuentes, que pueden llegar a condicionar ausencia de alimentación y cuadro de deshidratación, que pueda justificar su diagnóstico en atención hospitalaria.

Deberá alertar a los padres, cuando los vómitos se presentan dentro de los primeros 30 a 60 minutos después de la alimentación. El bebé se manifiesta hambriento y en general, intenta alimentarse inmediatamente después de vomitar. Por su recurrencia, se podrá distinguir deficiencia en el desarrollo del peso corporal. En ocasiones, es posible que los padres noten después de alimentar al niño, que en su abdomen se puedan visualizar movimientos intestinales en forma de abultamientos o de ondas, que se impulsan de izquierda a derecha, haciendo notoria la hipertrofia en su zona media.

Ante los primeros eventos de regurgitación de los primeros días de la enfermedad, la alteración puede ser confundida con mala técnica de alimentación, recomendando frecuencia y duración de lactancia en tiempos establecidos, pero al no haber mejoría, se puede considerar el diagnóstico diferencial de estenosis hipertrófica del píloro.

Otro cuadro que puede confundirse con esta enfermedad, es el reflujo gastro-esofágico, en donde la deficiencia funcional de la parte superior del estómago, para contener la leche, condiciona en su tratamiento el empleo de medicamentos para corregirlo. Su persistencia a pesar del tratamiento, también deberá orientar sobre la hipertrofia. Otros cuadros que pueden confundirse por la presencia de vómitos, son: las infecciones digestivas y la alergia a la leche, que tendrán alteraciones diferentes (diarrea) asociadas.  

El tipo de vómito sin contenido biliar (verdoso) y en ocasiones, con coloración marrón o apariencia de café molido, puede orientar a esta enfermedad asociada ya con gastritis.

Si el cuadro se sospecha con la existencia de los vómitos iniciales, la identificación de la oliva por la palpación del médico sobre el abdomen del niño, podrá justificar el estudio de ultrasonido, para comprobar la sospecha de esta enfermedad y planear su tratamiento quirúrgico, si no hay alteraciones de su estado hídrico.

Si los vómitos son frecuentes, se podrán encontrar los datos de la deshidratación que se asocia por: la disminución de la actividad normal, ausencia de lágrimas al llanto, ojos hundidos, disminución de orina (cantidad y frecuencia) con ausencia mayor de 4 a 6 horas, piel con pérdida de su turgencia natural (aspecto arrugada) y la fontanela (mollera) caída. Cuando el paciente tiene datos de deshidratación y vómitos persistentes, requiere en primer lugar estabilizarlo con atención hospitalaria, para rehidratarlo por soluciones endovenosas como prioridad.

El tratamiento quirúrgico a realizar lo debe realizar el cirujano pediatra. Consiste en separar el musculo engrosado, para dar una mayor amplitud al espacio disminuido. Se puede realizar mediante cirugía tradicional abriendo la parte superior del abdomen; o bien mediante laparoscopia, con incisiones pequeñas que permitan la introducción de una cámara de video e instrumentos reducidos, para cumplir el mismo objetivo. Es posible que a las tres o cuatro horas de la intervención realizada, los niños puedan reiniciar su alimentación. Se pueden presentar algunos vómitos, como dato de inflamación posterior a la cirugía. Sin complicaciones egresan a las 24-48hrs.

Todo niño con problemas de alimentación en sus primeros días, deberá ser revisado…