La reducción en el
desarrollo de la agudeza visual (ambliopía) generalmente es un trastorno de
origen unilateral, que se asocia a menudo con deficiencia en la percepción de
la profundidad en la visión del afectado, ya que para percibir la sensación de
profundidad de la visión normal, se requiere de la superposición de (ambos
ojos) ambas imágenes con una ligera desviación entre ellos, pero al faltar la
definición de una parte, se tendrá la percepción de una imagen plana desde
edades tempranas de la vida, con lo que el niño percibe una falsa realidad de
su ambiente.
Las causas que lo
generan son variadas, pero fundamentalmente incluyen: desviaciones oculares
(estrabismo), alteraciones de medios transparentes (cataratas, párpados caídos,
oclusiones, hemorragias, astigmatismo, deformidades corneales), anomalías en
tamaño del globo ocular (miopía e hipermetropía) y/o alteraciones neurológicas
(movimientos anormales -nistagmus- o parálisis ocular).
En estudios
variados se ha logrado establecer que la causa más frecuente corresponde a la
desviación ocular (estrabismo) en el 50% de los casos, seguido por problemas de
refracción ocular asociado a estrabismo en 30% y los trastornos solos de
refracción en 20%. Otras causas constituyen menos del 5%. Por sexo es
indistinto y por ojo dañado el izquierdo se reporta con mayor frecuencia
afectado de alguna alteración. Su edad de presentación más común es entre los
tres a cinco años.
Como factores a
considerar relacionados con esta alteración, se describen: antecedente de
prematurez, recién nacidos pequeños en tamaño y/o peso, antecedente familiar de
primer grado con referencia de ambliopía y el retraso del neurodesarrollo.
Cuando el problema
se presenta en uno de los ojos ante cualquiera de las circunstancias previas,
el cerebro tendrá información diferente. En uno tendrá una imagen normal y del
lado afectado tendrá la imagen borrosa o mal definida (de acuerdo con la causa
específica), con lo que el cerebro será incapaz de poder fusionar las imágenes
en forma apropiada y sacar provecho de una visión binocular. De este modo, el
cerebro dará prioridad al desarrollo de las áreas cerebrales correspondientes
al ojo sano, que le suministra información útil y precisa, dejando las zonas
cerebrales del ojo con mala visión con un menor desarrollo. por bloqueo
selectivo de su imagen que proporciona, que al paso del tiempo podrá o no
recuperar de acuerdo con su tratamiento. Si el defecto ocular es bilateral, el
desarrollo cerebral de la zona de visión tendrá menor estimulación.
En consideración
que se trata de un problema de desarrollo cerebral, cuanto más temprano sea el
tratamiento y la edad del paciente, la capacidad de las zonas del cerebro para
poder corregir su afectación será mucho más adecuada, con mayores posibilidades
de éxito. En contraparte se incluye que, si un factor desencadenante de
ambliopía se presenta desde el nacimiento o muy precozmente, y no se detecta o
no se corrige, es muy posible que cause un daño mayor a futuro, incluyendo
imposibilidad para recuperar la visión normal.
Su estimación para
ser más específica requiere la evaluación de la agudeza visual, mediante un
examen ocular completo por parte del especialista (oftalmólogo pediatra) que,
con instrumentos especiales, tiene la capacidad de identificar en forma precisa
los grados de afectación, que son importantes para definir su pronóstico
futuro.
Cuando abordamos
el tratamiento de la ambliopía en menores de 4 años, el resultado es muy
prometedor. Si este se inicia entre los cuatro y los seis años, en general se
obtienen resultados buenos o aceptables. Si se demora hasta los siete años o
más, los resultados tienden a ser bastante pobres. Por encima de los 10 o 12
años apenas tiene sentido iniciar un tratamiento para la ambliopía. Es por ello
por lo que vale la pena insistir enormemente en la detección y tratamiento
precoz de la ambliopía, pues la visión que el niño no haya ganado antes de los
7-8 años es muy improbable que pueda desarrollarla posteriormente.
La sospecha de
esta alteración se puede establecer desde el nacimiento preguntando sobre los
antecedentes familiares, datos particulares como: cegueras inexplicadas, empleo
de lentes con diferencia importante de graduación, enfermedades oculares y
posturas anormales persistentes de la cabeza. En el recién nacido, en su
revisión se determinará si hay mancha blanca en su pupila, integridad normal de
las estructuras oculares, desviación de la mirada, temblores oculares
(nistagmus) y la respuesta de la pupila a la estimulación luminosa. Conviene
que de preferencia sea revisado por el oftalmólogo pediatra en el periodo de
cuatro a seis meses, para descartar preferencia ocular y manifestaciones
sutiles de deficiencia visual con dispositivos especiales. La agudeza visual
deberá determinarla el especialista entre los tres a cuatro años, ya que se
gana en forma progresiva con el desarrollo y cada edad en particular, tiene su
grado normal de agudeza visual esperada, hasta el periodo de definición a los
6-8 años.
A cualquier edad,
la agudeza visual debe ser simétrica entre un ojo y el contrario. Cuando exista
una diferencia mayor de dos líneas (de las tablas especializadas) se podrá
sospechar que el ojo de peor agudeza es el deficiente (ambliope) y debe ser
evaluado a la brevedad posible con el oftalmólogo, a fin de evitar deficiencia
en desarrollo cerebral en su zona de visión alterada. Pero en general, a
cualquier edad y con cualquier dato anormal encontrado a la revisión ocular de
un niño, deberá justificar el envío para valoración oftalmológica, sin importar
la edad del niño para mejorar su función.
Los niños con
sospecha de ambliopía deben ser derivados a un oftalmólogo pediatra,
oftalmólogo u optometrista debidamente capacitado. Las indicaciones para enviar
incluyen: agudeza visual alterada para su edad (peor que 20/40 en un niño de 3
a 5 años o peor que 20/30 en un niño mayor de 6 años), diferencia de agudeza
visual (entre los dos ojos) mayor o igual a dos líneas de la tabla de
evaluación, alineación ocular anormal (bizcos o estrabismo), presencia de un reflejo
rojo anormal, visión asimétrica con marcada preferencia de alguno de los dos
ojos, determinado mediante maniobras de oclusión ocular y alteraciones
compatibles con obstrucción del eje visual.
El tratamiento
tiene como objetivo, el lograr la máxima agudeza visual potencial y evitar la
deficiencia en el desarrollo de la zona especial del cerebro de la visión. Ante
la diversidad de causas y características propias del paciente, hay diferentes
alternativas para establecer la limitación del daño y su mejoría asociada.
Cuando el problema se debe a alteraciones de la visión, se deberá de eliminar el factor específico. Si hay defectos de refracción, se indicarán lentes con graduación específica que deberá de ocupar el niño con revisiones periódicas para asegurar su buen desarrollo ocular. Si la alteración corresponde a la existencia de cataratas, se deberá de intervenir para retirarlas y colocar en fecha posterior un lente artificial que lo sustituya. Los que tengan desviación ocular y/o deficiencia de refracción grave, deberán emplear el ojo afectado de forma más forzada, aplicando un parche o medicación al ojo sano. En otras ocasiones es necesaria alguna intervención quirúrgica para retirar el agente limitante. La duración de la oclusión es variada a dos horas diarias o durante todo el transcurso del día dependiente de la alteración y edad del niño para revisar su control por 2-4 años.
