Es la alteración
como respuesta inflamatoria de los genitales internos femeninos, ante una
infección que se desarrolla en su interior, que incluye distintas fases
evolutivas, así como la participación de cualquiera de sus localizaciones
orgánicas, de las cuales la inflamación de las trompas de Falopio suele ser la
forma más habitual, pero puede incluir también al útero (matriz) y los ovarios.
Esta entidad puede
aparecer en cualquier momento de la vida reproductiva de la mujer, pero es
mucho más alto el riesgo de aparición durante la adolescencia y juventud, se
acepta que en las menores de 20 años este llega a ser tres veces mayor que en
el grupo de 25 a 29 años. Participa de forma importante a esta condición el
hecho que a estas edades el tejido celular de las trompas de Falopio se
extiende más allá de su límite de los adultos, que lo expone al medio vaginal
(ectopia cervical) facilitando la invasión por bacterias y además modifica el
grado de acidez vaginal que también es otro medio de defensa contra bacterias.
Otros factores de
riesgo importantes incluyen a quienes tienen parejas sexuales múltiples y
quienes se someten a instrumentación del cuello uterino (abortos) y/o manipulaciones
genitales contaminadas. Esta enfermedad es poco común que afecte a las niñas o
adolescentes antes de su primera menstruación (menarca), también en quienes no
tienen relaciones sexuales y en quienes solo tienen una pareja sexual por
tiempo prolongado y que se encuentre libre de enfermedades de transmisión
sexual.
La mayor
frecuencia de esta enfermedad en adolescentes y jóvenes se explica, entre otras
cosas, por la estrecha asociación existente con las infecciones de transmisión
sexual. Hoy día se considera que en más del 90 % de todas las alteraciones
inflamatorias pélvicas se encuentra presente un episodio reciente de infección
por transmisión sexual. La minoría restante puede ser causado por gérmenes de
origen genital, digestivo o respiratorio que han colonizado el tracto genital
inferior.
La práctica de
conductas sexuales de riesgo es una característica común en estas edades, lo
que hace que este sector de la población esté sometido a un riesgo más elevado
de esta enfermedad y sus consecuencias posteriores (secuelas). El empleo de
dispositivo intrauterino en mujeres adolescentes o jóvenes es un factor de
riesgo adicional y las prácticas sexuales aberrantes. Como factor de protección
se incluye el empleo adecuado de preservativos y anticonceptivos orales.
Se considera que
un tercio de las mujeres con la enfermedad inflamatoria pélvica, van a tener
más de un brote sucesivo, el segundo de los cuales aparece, en la mitad de las
pacientes, en el primer año posterior al episodio inicial. La falta de
tratamiento de la pareja, la lesión tubárica residual, el tratamiento
incompleto o la persistencia de conductas sexuales riesgosas y factores de
riesgo, son determinantes en la cronicidad del proceso y mal pronóstico futuro
para su fertilidad.
En el desarrollo
de la enfermedad se acepta que el germen de transmisión sexual afecta primero la
entrada a la matriz (endocérvix), posteriormente en presencia de condiciones y
factores favorables asciende y coloniza el tracto genital superior,
convirtiéndose más tarde en una infección polimicrobiana (por desequilibrio
entre los gérmenes benéficos y los dañinos) en la cual participan múltiples
organismos, la mayoría de los cuales son componentes de la flora microbiana
habitual de la vagina. Por las contracciones uterinas durante el orgasmo, el
ingreso de espermatozoides y modificación de la acidez superficial de los
tejidos internos, se facilita el ingreso de las bacterias anormales y ante su
invasión a los tejidos genitales superiores, se desarrolla la respuesta
inflamatoria de defensa que, con liberación de sustancias especiales, genera
modificaciones al flujo sanguíneo y liberación de otros componentes que generan
dolor por inflamación aguda.
Las
manifestaciones de esta enfermedad pueden tener un amplio margen de variantes
de acuerdo con los órganos involucrados y la respuesta orgánica específica. De forma
más habitual suele ser un cuadro de aparición brusca con manifestaciones
intensas de inflamación en región pélvica; con posibilidad de causar una
infección grave (sepsis) de tipo mortal, pero en ocasiones menos comunes, puede
tener algunas alteraciones menos dolorosas durante semanas o meses, que incluso
pueden pasar desapercibidos y sospecharse luego ante su consecuencia de
infertilidad. La extensión del proceso inflamatorio a otros órganos cercanos
puede también manifestar otras alteraciones adicionales llegando a incluir
reacción inflamatoria de la envoltura hepática.
Cuando la
evolución de la enfermedad es aguda, se reportará la paciente con dolor
abdominal inferior, en forma bilateral y de intensidad moderada que suele
incrementar con los movimientos bruscos, con inicio durante la menstruación o
poco después. En la mayoría el dolor es en intensidad de leve a moderada. Solo
quienes tienen compromiso mayor con inflamación de las capas intestinales
(peritonitis) o acumulación de pus (absceso) dentro de la cavidad pélvica
expondrán dolor muy intenso, sensibilidad mayor y fiebre acompañante. Como
alteraciones adicionales se nota: sangrado genital anormal, alteraciones de
micción y existencia de flujo vaginal anormal. Cuando la inflamación incluye al
hígado habrá dolor en la parte superior derecha del abdomen que podrá confundir
la enfermedad con una inflamación de la vesícula.
Cuando se produce
la acumulación de pus en el trayecto del tubo hacia el ovario (trompa de
Falopio) el dolor puede incrementar y la palpación de la zona afectada causa
dolor de mayor intensidad, agregando la presencia de fiebre. Cuando esa
colección ya permite la fuga de material purulento, hay reacción de las capas
intestinales (peritoneo) que produce dolor abdominal intenso generalizado, puede
asociar náusea y vómito que suele confundirse con otras enfermedades que puedan
requerir de cirugía urgente.
Cuando la
intensidad del dolor no es importante, no se acompaña de fiebre y/o sus
molestias no se modifican con el movimiento, suele confundirse con un dolor
asociado a la menstruación que, en ocasiones, mejora con ingesta de analgésicos
y en otras no se hace necesario. En forma lamentable este cuadro posteriormente
se podrá considerar cuando exista infertilidad por problemas de permeabilidad
de la trompa de Falopio.
En forma simple,
habrá de sospecharse esta alteración en toda adolescente o joven que refiera
dolor en la parte baja abdominal (vientre) de intensidad variable, con
antecedente de relaciones sexuales y diferentes parejas (que en la mayoría de
las ocasiones no lo confiesan al interrogatorio inicial), con maniobras
genitales alteradas (duchas vaginales, cuerpos extraños, dispositivos
intrauterinos, manos sucias, etc.) y asocie alteraciones de sangrado, flujo
genital o de micción para realizar estudios que lo confirmen o lo descarten, a
fin de proporcionar un tratamiento oportuno que evite como daño inmediato el
desarrollo de sepsis en cavidad abdominal como riesgo de mortalidad a corto
plazo; o bien evitar como secuela a largo plazo la infertilidad o embarazos
ectópicos, por no lograr implantarse en el interior de la matriz.
En la revisión que
el médico debe aplicar se establecerá si ha iniciado su vida sexual, existencia
de flujo genital, características del dolor que al manipular los genitales
internos mostrarán mayor sensibilidad al dolor para confirmar este cuadro. Los
estudios complementarán la sospecha por definir la inflamación y sitio más
comprometido.
El tratamiento
incluye antibióticos de preferencia por la vena para su acción rápida, y en la
pareja para evitar la recurrencia. Como medidas preventivas debe incluir.
evitar vida sexual riesgosa o parejas con enfermedad sexual, informar a las
adolescentes de atender sus molestias genitales por insignificantes que
consideren, evitar agresiones a genitales con medios sucios, emplear en
relaciones sexuales protección de barrera, combatir infecciones genitales en
forma temprana … y buena comunicación con la familia.
