Invaginación intestinal

Es la obstrucción intestinal más frecuente que se presenta en los niños, entre las edades de cinco a nueve meses de edad. Más de la mitad de los casos totales, tiene lugar en el primer año de vida y solo el 10 al 25% se presentan después de los dos años. Hay discreto incremento en el sexo masculino y de predominio en temporada de primavera y verano, con una proporción variable entre dos a cuatro, por cada mil niños. Habitualmente afecta a niños con estado nutricional adecuado. En nuestras instituciones de atención pública, se presentan en promedio anual de cinco a diez casos.

A fin de poder entender esta enfermedad, debemos considerar al sistema digestivo como una estructura tubular, en donde el alimento va sufriendo cambios evolutivos para desintegrar y fraccionarlo en partículas pequeñas, absorber los nutrientes y eliminar los desechos. Esta estructura para cumplir con esas funciones, deberá contar con una continuidad uniforme sin obstáculos. La zona que más comúnmente manifiesta la invaginación, se relaciona en la conexión del intestino delgado con el grueso.

En esta alteración específica, un segmento del tubo digestivo se introduce en el interior del segmento cercano a su impulso -como si se tratara del segmento de un telescopio-, produciendo compresión de la pared intestinal interna contra la externa, disminuyendo su circulación sanguínea; que en forma secundaria, por retención y respuesta inflamatoria causa hinchazón de los tejidos y obstrucción al paso de los alimentos. Al paso del tiempo, la deficiencia en la circulación puede quitar vitalidad al segmento intestinal. Además por sustancias liberadas por la inflamación y la fermentación bacteriana, se puede llevar al paciente a infección abdominal generalizada y la muerte.  

Bajo esas condiciones, hay molestias secundarias a los dos procesos: por el tejido intestinal que no recibe el flujo sanguíneo de forma adecuada y por la obstrucción a la circulación del alimento. La deficiencia en la circulación sanguínea intestinal produce dolor abdominal intenso y el bloqueo en la circulación del alimento, causa aumento de volumen abdominal, vómitos y ausencia de evacuaciones.

Las causas que producen esta alteración son variadas y pueden ser relacionadas con las diferentes edades por su frecuencia. No es fácil identificar en los menores de dos años y es posible en los mayores de esa edad.  En ocasiones se originan por antecedente de una infección viral previa a nivel respiratorio superior y/o digestiva, que produce modificación del tejido en un segmento intestinal; en otras ocasiones por algún tejido anormal y en otras, no se logra encontrar alguna modificación evidente.

En forma clásica, la enfermedad empieza de manera súbita con crisis de gritos y llanto intenso, que no se consuela con maniobras habituales de los familiares, tomando su cuerpo una posición particular, con retracción de sus piernas hacia el abdomen, que induce a relacionar con cólico intestinal. Puede haber en forma variada: movimientos de contorsiones, extensión corporal o arqueamientos, mirada de angustia, sudoración y respiración agitada. Pasado un tiempo variable con estas manifestaciones intensas, desaparecen en la misma forma súbita como iniciaron. Durante este episodio el niño luce normal o se queda dormido en forma muy tranquila, reanudando nuevamente el cuadro de dolor intenso de nueva cuenta en forma súbita.

La frecuencia de estas manifestaciones de cuadro doloroso se va incrementando y los tiempos de tranquilidad se acortan. En ocasiones se preceden con vómito de coloración amarillenta y conforme pasa el tiempo, puede cambiar a color verdoso. En cuanto a las evacuaciones, al inicio son normales y de volumen pequeño. Más tarde, pueden estar teñidas con rayas de sangre, con aspecto de jalea (grosella) por mezclarse con moco intestinal. En ocasiones durante los momentos de dolor se pueden llegar a escuchar ruidos intestinales de mayor intensidad.

La evaluación del cuadro en sus etapas iniciales puede llegar a confundir al médico, con alguna alteración digestiva compatible a una infección o parásitos; en especial, cuando el umbral del niño al dolor sea alto y no exprese el cuadro en su forma clásica. La evolución en el tiempo, condicionará las manifestaciones de una forma más específica y con ello, se podrá establecer el diagnóstico en forma adecuada o sospecharlo.

Bajo estas características, no se justifica ni se recomienda ningún tipo de remedio casero o la administración de medicamentos contra cólicos, para poder efectuar una valoración médica adecuada. Su empleo podrá encubrir el cuadro y ante la aparente ausencia de manifestaciones progresivas, las complicaciones son más frecuentes.

La aplicación de tratamientos empíricos no podrá mejorar la evolución de esta alteración, ya que al actuar por fuera mediante masajes no podrá desplazar al intestino que se encuentra en el interior del otro. En caso de administrar sustancias como laxantes o purgas, el cuadro se complicará mucho más, por no haber flujo del alimento ante la obstrucción presente, causando mayor aumento de volumen abdominal con vómitos asociados. Conforme vaya progresando la enfermedad, el niño podrá mostrar debilidad, acompañada de fiebre y alteración circulatoria en todo su cuerpo (choque).

Cuando haya datos de sospecha, se podrán considerar estudios para confirmar o descartar la alteración. Entre los estudios a efectuarse, la radiografía tiene importancia vital al permitir visualizar las características internas de la cavidad abdominal, para hacer evidente los datos de la inflamación y la obstrucción intestinal. Otro estudio a considerar, libre de radiaciones al niño, es el ultrasonido donde se puede encontrar la imagen que confirme la enfermedad. Los estudios de sangre son complementarios para descartar otras condiciones que pueden influir durante el tratamiento.  

Una vez considerada la existencia o la duda de esta alteración, se deberá enviar al paciente con el cirujano pediatra, para confirmar y/o valorar la gravedad del cuadro y definir el manejo que mejor corresponda. El factor más importante a considerar en el tratamiento de este cuadro,  es actuar en etapas tempranas, para evitar que los tejidos comprimidos no causen mayor hinchazón y circulación con mayor deficiencia. El pronóstico se agrava en la medida que el tiempo progresa.

Como tratamiento en etapa temprana y bajo condiciones especiales del paciente, podrá emplearse algunas alternativas que no sean necesariamente por medio de cirugía. Inicialmente se podrá dejar en observación, por un tiempo específico para una factible remisión espontanea. Otra alternativa es el empleo de condiciones técnicas especiales, para que por medio de enemas de presión con líquido o de aire, pueda retornar el intestino a su posición original; y finalmente, si no hay opción alguna de resoluciones previas o las condiciones del paciente son graves, se procederá a realizar la cirugía para liberar el intestino de forma manual directa, o bien, realizar retiro del intestino al tener condiciones de vitalidad perdida. 

El tiempo de permanencia hospitalaria posterior a la resolución de su cuadro, dependerá del tratamiento final aplicado. Su tiempo de estancia es corto (72 hrs), cuando la intervención quirúrgica se realizó para separar las piezas incluidas, pero mucho mayor si hubo necesidad de cortar algún segmento intestinal. El empleo de antibióticos queda en opción de tratar alguna infección que pueda desarrollarse, por sospecha de perforación o por haber retirado un segmento intestinal con tejido destruido.

Se insiste, que este tipo de cuadro no depende de algún alimento o cuidado particular ofrecido al niño, puede ser secundario a alguna infección previa y la característica de sospechar el cuadro, se establece por su inicio brusco con dolor y llanto intenso, alternando con periodos de aparente tranquilidad. La definición del cuadro y tratamiento específico, corresponde en especial para el cirujano pediatra, que deberá consultarse a la mayor brevedad con el carácter urgente que reviste esta enfermedad.