Es la
obstrucción intestinal más frecuente que se presenta en los niños, entre las
edades de cinco a nueve meses de edad. Más de la mitad de los casos totales, tiene
lugar en el primer año de vida y solo el 10 al 25% se presentan después de los
dos años. Hay discreto incremento en el sexo masculino y de predominio en temporada
de primavera y verano, con una proporción variable entre dos a cuatro, por cada
mil niños. Habitualmente afecta a niños con estado nutricional adecuado. En
nuestras instituciones de atención pública, se presentan en promedio anual de
cinco a diez casos.
A fin de poder
entender esta enfermedad, debemos considerar al sistema digestivo como una
estructura tubular, en donde el alimento va sufriendo cambios evolutivos para
desintegrar y fraccionarlo en partículas pequeñas, absorber los nutrientes y
eliminar los desechos. Esta estructura para cumplir con esas funciones, deberá
contar con una continuidad uniforme sin obstáculos. La zona que más comúnmente
manifiesta la invaginación, se relaciona en la conexión del intestino delgado
con el grueso.
En esta
alteración específica, un segmento del tubo digestivo se introduce en el
interior del segmento cercano a su impulso -como si se tratara del segmento de
un telescopio-, produciendo compresión de la pared intestinal interna contra la
externa, disminuyendo su circulación sanguínea; que en forma secundaria, por
retención y respuesta inflamatoria causa hinchazón de los tejidos y obstrucción
al paso de los alimentos. Al paso del tiempo, la deficiencia en la circulación
puede quitar vitalidad al segmento intestinal. Además por sustancias liberadas por
la inflamación y la fermentación bacteriana, se puede llevar al paciente a
infección abdominal generalizada y la muerte.
Bajo esas
condiciones, hay molestias secundarias a los dos procesos: por el tejido
intestinal que no recibe el flujo sanguíneo de forma adecuada y por la
obstrucción a la circulación del alimento. La deficiencia en la circulación
sanguínea intestinal produce dolor abdominal intenso y el bloqueo en la
circulación del alimento, causa aumento de volumen abdominal, vómitos y
ausencia de evacuaciones.
Las causas que
producen esta alteración son variadas y pueden ser relacionadas con las
diferentes edades por su frecuencia. No es fácil identificar en los menores de
dos años y es posible en los mayores de esa edad. En ocasiones se originan por antecedente de
una infección viral previa a nivel respiratorio superior y/o digestiva, que
produce modificación del tejido en un segmento intestinal; en otras ocasiones
por algún tejido anormal y en otras, no se logra encontrar alguna modificación
evidente.
En forma
clásica, la enfermedad empieza de manera súbita con crisis de gritos y llanto
intenso, que no se consuela con maniobras habituales de los familiares, tomando
su cuerpo una posición particular, con retracción de sus piernas hacia el
abdomen, que induce a relacionar con cólico intestinal. Puede haber en forma
variada: movimientos de contorsiones, extensión corporal o arqueamientos,
mirada de angustia, sudoración y respiración agitada. Pasado un tiempo variable
con estas manifestaciones intensas, desaparecen en la misma forma súbita como
iniciaron. Durante este episodio el niño luce normal o se queda dormido en
forma muy tranquila, reanudando nuevamente el cuadro de dolor intenso de nueva
cuenta en forma súbita.
La frecuencia de
estas manifestaciones de cuadro doloroso se va incrementando y los tiempos de
tranquilidad se acortan. En ocasiones se preceden con vómito de coloración amarillenta
y conforme pasa el tiempo, puede cambiar a color verdoso. En cuanto a las
evacuaciones, al inicio son normales y de volumen pequeño. Más tarde, pueden
estar teñidas con rayas de sangre, con aspecto de jalea (grosella) por
mezclarse con moco intestinal. En ocasiones durante los momentos de dolor se
pueden llegar a escuchar ruidos intestinales de mayor intensidad.
La evaluación
del cuadro en sus etapas iniciales puede llegar a confundir al médico, con
alguna alteración digestiva compatible a una infección o parásitos; en
especial, cuando el umbral del niño al dolor sea alto y no exprese el cuadro en
su forma clásica. La evolución en el tiempo, condicionará las manifestaciones
de una forma más específica y con ello, se podrá establecer el diagnóstico en
forma adecuada o sospecharlo.
Bajo estas
características, no se justifica ni se recomienda ningún tipo de remedio casero
o la administración de medicamentos contra cólicos, para poder efectuar una
valoración médica adecuada. Su empleo podrá encubrir el cuadro y ante la
aparente ausencia de manifestaciones progresivas, las complicaciones son más
frecuentes.
La aplicación de
tratamientos empíricos no podrá mejorar la evolución de esta alteración, ya que
al actuar por fuera mediante masajes no podrá desplazar al intestino que se
encuentra en el interior del otro. En caso de administrar sustancias como
laxantes o purgas, el cuadro se complicará mucho más, por no haber flujo del
alimento ante la obstrucción presente, causando mayor aumento de volumen abdominal
con vómitos asociados. Conforme vaya progresando la enfermedad, el niño podrá
mostrar debilidad, acompañada de fiebre y alteración circulatoria en todo su
cuerpo (choque).
Cuando haya
datos de sospecha, se podrán considerar estudios para confirmar o descartar la
alteración. Entre los estudios a efectuarse, la radiografía tiene importancia
vital al permitir visualizar las características internas de la cavidad
abdominal, para hacer evidente los datos de la inflamación y la obstrucción
intestinal. Otro estudio a considerar, libre de radiaciones al niño, es el
ultrasonido donde se puede encontrar la imagen que confirme la enfermedad. Los
estudios de sangre son complementarios para descartar otras condiciones que
pueden influir durante el tratamiento.
Una vez
considerada la existencia o la duda de esta alteración, se deberá enviar al
paciente con el cirujano pediatra, para confirmar y/o valorar la gravedad del
cuadro y definir el manejo que mejor corresponda. El factor más importante a
considerar en el tratamiento de este cuadro,
es actuar en etapas tempranas, para evitar que los tejidos comprimidos
no causen mayor hinchazón y circulación con mayor deficiencia. El pronóstico se
agrava en la medida que el tiempo progresa.
Como tratamiento
en etapa temprana y bajo condiciones especiales del paciente, podrá emplearse
algunas alternativas que no sean necesariamente por medio de cirugía.
Inicialmente se podrá dejar en observación, por un tiempo específico para una
factible remisión espontanea. Otra alternativa es el empleo de condiciones
técnicas especiales, para que por medio de enemas de presión con líquido o de
aire, pueda retornar el intestino a su posición original; y finalmente, si no
hay opción alguna de resoluciones previas o las condiciones del paciente son
graves, se procederá a realizar la cirugía para liberar el intestino de forma
manual directa, o bien, realizar retiro del intestino al tener condiciones de
vitalidad perdida.
El tiempo de
permanencia hospitalaria posterior a la resolución de su cuadro, dependerá del
tratamiento final aplicado. Su tiempo de estancia es corto (72 hrs), cuando la
intervención quirúrgica se realizó para separar las piezas incluidas, pero
mucho mayor si hubo necesidad de cortar algún segmento intestinal. El empleo de
antibióticos queda en opción de tratar alguna infección que pueda desarrollarse,
por sospecha de perforación o por haber retirado un segmento intestinal con tejido
destruido.
Se insiste, que
este tipo de cuadro no depende de algún alimento o cuidado particular ofrecido
al niño, puede ser secundario a alguna infección previa y la característica de
sospechar el cuadro, se establece por su inicio brusco con dolor y llanto
intenso, alternando con periodos de aparente tranquilidad. La definición del
cuadro y tratamiento específico, corresponde en especial para el cirujano
pediatra, que deberá consultarse a la mayor brevedad con el carácter urgente
que reviste esta enfermedad.
