Hemorragia digestiva

El sangrado del sistema digestivo, es un signo que genera preocupación entre los familiares de un niño, por la incertidumbre de su origen y cantidad, que pueda relacionarse a una evolución desafortunada con pronóstico malo a corto plazo,  condicionándolos a buscar la atención médica a la brevedad posible. Afortunadamente la mayoría de las ocasiones atendidas en tiempo adecuado, no llegan a establecer alteraciones graves al estado de salud en su vida futura de los afectados.

El sangrado digestivo, de forma habitual se presenta como material rojo natural cuando es de reciente eliminación y no se ha sometido a la acción de sustancias digestivas. Cuando ya tiene contacto con ese material por tiempo variable, su aspecto cambia y la tonalidad rojiza se va oscureciendo de forma progresiva, hasta llegar al aspecto negro, que se considera como sangre digerida. Esta primera condición, nos permitirá asociarlo con su tiempo de eliminación. Otro aspecto a considerar es su sitio de eliminación, que puede ser a través de la boca o de la región anal que permite definirla como una hemorragia alta (superior) o baja (inferior). En base a estas primeras variables, la edad del paciente y los datos anormales relacionados, la identificación de la causa se facilita en la mayoría de las ocasiones favoreciendo su evaluación y tratamiento.

La prioridad en la evaluación y tratamiento, se enfoca a poder establecer la cantidad del volumen de sangre perdido de la circulación corporal a través de la hemorragia. Se considera importante (pérdida del volumen circulante mayor del 10-15%), cuando el paciente manifiesta palidez de su piel, disminución en su reactividad y/o signos vitales disminuidos. Bajo esta circunstancia es prioritaria la atención en un ambiente hospitalario o unidad de cuidados intensivos, para evitar la descompensación circulatoria y sus consecuencias que incluye la muerte. 

Si el niño manifiesta actividad habitual, color de piel sin alteraciones y signos vitales normales, se puede considerar que el volumen de sangre eliminado está limitado sin afectar la circulación a otros órganos, pero debe ameritar vigilancia médica especial para descartar la progresión a mayor pérdida de volumen. Si al paso de un tiempo breve se notan cambios en los datos descritos, también se dará atención hospitalaria, con la infusión de soluciones endovenosas específicas o trasfusión de sangre fresca, para evitar complicaciones.

Existen pocos datos estadísticos para tener conceptos generales, sobre la presencia de esta alteración en una comunidad particular. Aproximadamente 10% de los casos, se han asociado a una enfermedad que pueda afectar a muchos órganos o sistemas corporales, trastornos de la sangre, septicemias, enfermos graves en unidades de cuidados intensivos pediátricos; el resto, habitualmente son lesiones de la parte interna (mucosa) digestiva, como úlceras o  erosiones, localizadas en todo el tubo digestivo: 10%, hemorragia digestiva alta, 30% en intestino delgado, 50% en región ano rectal.

Considerando la edad del paciente, puede establecerse causas específicas para orientar la definición de la enfermedad y su manejo.

Los recién nacidos (primeros 30 días de vida) tienen como causa más común de sangrado bajo, las fisuras anales que se manifiestan como sangre roja brillante en forma de rayas sobre las heces o manchas de sangre en el pañal. Se favorece por limpieza enérgica en la zona de unión de la piel con la mucosa interna de la región anal. La presencia de estrías sangrantes en los pezones maternos, puede eliminar sangre oscura en las evacuaciones. Otras causas a determinar, son la alergia a las proteínas de la leche, la inflamación esofágica por reflujo, medicamentos consumidos por la madre, alteraciones digestivas especiales como enterocolitis (frecuente en prematuros), malformaciones vasculares intestinales, trastorno de coagulación, estrés materno y el efecto de algunos medicamentos empleados en esta etapa para otros propósitos por patologías especiales.

En niños de un mes de edad a un año, se pueden considerar entre las causas de sangrado digestivo superior: la esofagitis por reflujo, gastritis por una bacteria, sangrado vascular esofágico por empleo de sonda a nivel del ombligo en los primeros días de vida, gastritis secundarias a enfermedades graves que causan inflamación digestiva. Ya como causa de sangrado digestivo inferior, pueden aparecer: además de la alergia a las proteínas de la leche, las primeras manifestaciones de una enfermedad inflamatoria intestinal. Hernias intestinales internas, asociados con torceduras, mal rotaciones intestinales (sobre el mismo intestino que causa obstrucción) con lesión de la mucosa y sangrado secundario, invaginación (un segmento intestinal se introduce en el segmento vecino) intestinal. En estas últimas alteraciones, además del sangrado habrá llanto intenso y distensión del abdomen que ameritan evaluación urgente, para evitar mayor daño intestinal; y el tratamiento, puede ser una intervención quirúrgica urgente.

En los niños de un año de edad a dos, como causa de sangrado digestivo superior se tomará en cuenta las infecciones producidas por una bacteria que requieren de un tratamiento combinado por un tiempo establecido para ser eliminado. El sangrado puede ser secundario al empleo de medicamentos que puedan causar gastritis y también el efecto tóxico de alguna sustancia que el niño haya ingerido por curiosidad en forma previa. Como causa de sangrados bajos, se toma en cuenta la presencia de pequeños aumentos de volumen de mucosa (pólipos) que al trayecto del contenido intestinal pueden desgarrarse y eliminar sangre en proporciones variables. En forma más alarmante, puede aparecer sangre abundante y fresca sin afección aparente al estado general del niño, con la existencia de un divertículo (Meckel) que deberá ser retirado mediante procedimiento quirúrgico, para evitar su recurrencia sintomática.

En niños mayores de dos años hasta los doce, como causa más frecuente de sangrado alto se establecen las úlceras y las gastritis. Son muy raras las roturas venosas con distensión previa en el esófago (várices esofágicas) por ser influidas por coágulos presentes en trayectos vasculares de localización más baja. Como causa de sangrado bajo más comunes a esta edad, se establece infecciones o parasitosis (eliminando estrías de sangre en evacuaciones diarreicas). Menos frecuentes son las enfermedades inflamatorias autoinmunes, vasculitis, malformaciones vasculares.

Para su identificación y vigilancia además de la revisión médica, es necesario realizar estudios de laboratorio y procedimientos de imagen para poder asegurar el manejo más adecuado. En cuanto a personal que se hace cargo de estos estudios y manejo, es conveniente que ante situaciones de inicio súbito, asociado con llanto intenso y datos de obstrucción intestinal, que sea el cirujano pediatra quien establezca la evaluación del tratamiento definitivo. Cuando el cuadro no requiere de manejo quirúrgico, su médico puede pedir asesoría de evaluación al intensivista pediátrico si las condiciones son graves con riesgo de descompensación para el manejo en unidad de cuidados intensivos; o bien, con el especialista en gastroenterología pediátrica para realizar estudios endoscópicos que permitan visualizar en tiempo real el comportamiento del tejido afectado y/o tomar muestras para estudios especiales. El tratamiento es variado de acuerdo a su definición de causa específica.

También es importante señalar que el sangrado digestivo, puede ser manifestación de otra enfermedad que se exprese mediante este signo. Estos sangrados en forma secundaria pueden relacionarse con enfermedades de la sangre, alteraciones inmunológicas, alergias, enfermedades renales que pueden justificar la evaluación por esas sub especialidades.

Nunca menosprecie manifestaciones iniciales y no espere la recuperación espontanea…