Apnea obstructiva del sueño

 

La apnea establece la ausencia de los movimientos respiratorios por un periodo prolongado, o bien, por un periodo corto con afectación a la actividad cardíaca y/o la reactividad del niño.

La que se presenta asociada al sueño, es un trastorno respiratorio con un flujo reducido o ausente de aire a nivel de la nariz y boca, con persistencia o interrupción de los movimientos respiratorios, condicionado por una obstrucción parcial prolongada u obstrucción intermitente completa durante el sueño, generando deficiencia en la entrega de oxígeno y/o la eliminación del bióxido de carbono, que asocian en forma secundaria problemas del comportamiento y de aprendizaje, además de alteración en circulación sanguínea que puede interferir con el crecimiento físico. Su identificación y tratamiento tempranos pueden reducir las consecuencias, sin embargo, el diagnóstico se retrasa de forma importante.  

Es un problema muy frecuente en los niños que hasta los últimos años ha sido poco reconocido, ya que sus características son muy diferentes a las que se asocian a la enfermedad del adulto. Su prevalencia por esa condición, no se identifica en forma plena. La prevalencia de su síntoma más importante que es el ronquido varía entre 8 a 15% en niños desde los seis meses a los trece años, mientras que los adolescentes lo manifiestan del 5-13%. La enfermedad como tal puede tener variaciones en prevalencia de 2-3% pero puede ser mayor en la medida que se pueda detectar en forma más adecuada. Tiene mayor frecuencia en la edad preescolar (3-5 años), sin predominio aparente por sexo. En ocasiones, es posible documentar el antecedente similar en los padres. Los niños con esta enfermedad tienen mayor probabilidad de recaer cuando son adultos si adquieren factores de riesgo como la obesidad y el consumo de alcohol.

En comparación con el cuadro de los adultos, la alteración en los niños muestran diferentes características: el síntoma que caracteriza esta enfermedad en los niños son los ronquidos habituales, tienen sueño fraccionado durante la noche y desarrollan alteraciones neurológicas y de comportamiento durante el transcurso del día, mientras que los adultos manifiesta somnolencia durante el día, como consecuencia secundaria a la interrupción del sueño durante esta alteración y, presentan más de cinco periodos de apnea por hora de sueño, con una duración mínima de diez segundos. El problema significativo en los adultos es la disminución en la cantidad de oxígeno, como consecuencia de la alteración respiratoria, mientras que los niños tienen incremento en el gas (bióxido de carbono) que de forma normal deberían eliminar.

En forma natural el espacio (faringe) que existe posterior a la boca y el inicio del tubo respiratorio (tráquea) y digestivo (esófago), se mantiene abierto por actividad de varios grupos musculares que, actuando de forma coordinada permiten la acción de deglución y paso de alimentos al sistema digestivo a través del esófago y, por otra parte, protege la vía respiratoria y la mantiene abierta en especial durante el momento de introducir el aire. La alteración en este mecanismo de apertura faríngea puede ser influidos por alteraciones anatómicas (obstrucciones) o deficiencia funcional a partir de anomalías en nervios y músculos, siendo el sueño por una de sus fases -en especial REM-, donde los tejidos musculares pueden tener colapso particular y favorecer a la interrupción del fluido de aire normal.

Así se pueden considerar que existen factores durante la infancia, que influyen a que se presente esta alteración. La causa más frecuente es el aumento excesivo de las anginas (amígdalas) y la adenoides (atrás de la boca y arriba de la garganta), que actúan como obstrucciones al flujo aéreo normal, pero asociado con otras alteraciones anatómicas o funcionales ya que pueden existir en tamaño pequeño y asociar al cuadro, pero en otras ocasiones su tamaño excesivo no necesariamente se asocia con cuadros de apnea. Influyen así los cuadros que producen obstrucción nasal como infecciones o respuestas alérgicas. Varios rasgos del cráneo o de la cara pueden asociarse también como factores predisponentes, que incluyen: barbilla pequeña y triangular, malformación facial, lengua grande, retracción de mandíbula, caras alargadas y estrechas, paladar alto, alargado y/u ojival, que pueden encontrarse asociadas en anomalías congénitas, como trisomía 21, acondroplasia, mucopolisacaridosis, síndrome de Prader Willi. Las alteraciones funcionales afectan el tono muscular y entre sus causas se refieren parálisis cerebral, historia de bajo peso al nacer, distrofia u otros trastornos musculares, prematurez, gestación múltiple, por lo que cada niño que tenga alguna de estas características deberá vigilarse en forma específica de presentar cuadros de apneas en forma temprana. 

Durante la etapa de adolescencia el factor más importante por considerar es la obesidad.

La enfermedad se manifiesta principalmente por las noches, con la existencia de ronquidos (más de tres noches por semana), pero acompañados de otros datos, como: respiración por la boca, postura anormal para dormir (con el cuello extendido, cabeza colgando de la cama o con rodillas bajo el abdomen), respiración ruidosa, pausas en la respiración, tos o asfixia durante el sueño, sueño inquieto y sudoración nocturna e incluso náuseas y vómitos secundarios a reflujo gastroesofágico. Otros datos menos comunes: terrores nocturnos, sonambulismo y micción espontánea. Las manifestaciones durante el día establecen: somnolencia que pueden ser menos evidentes que los adultos, pero puede manifestarse como siestas inapropiadas para su edad en el día, dormir en la escuela, paseos cortos en coche o autobús escolar, somnolencia, bostezos.

Como consecuencia de esta alteración, en forma adicional presentan falta de atención, problemas de aprendizaje y alteración de comportamiento, como: dificultad para el control de sus emociones, irritabilidad, hiperactividad, rebeldía, agresión, impulsividad que pueden ser abordados y tratados de forma equivocada. Los dolores de cabeza por las mañanas son secundarios a la interrupción de sueño y despertares repetidos.

Su crecimiento se modifica por no tener una liberación adecuada de la hormona asociada, que puede notarse al mejorar la calidad en su sueño. Se nota también que puede afectar la presión arterial con incremento en sus valores.

Ante un niño que manifiesta alteraciones de comportamiento, rendimiento escolar disminuido y presencia de ronquidos, esta enfermedad deberá ser considerada para su atención con finalidad de mejorar la función respiratoria durante el sueño y revertir las consecuencias. En su atención el médico cuestionará estos antecedentes también en sus familiares y posterior a la revisión física del niño, para determinar si cuenta con factores anatómicos o funcionales anormales. Se recomienda que los padres de preferencia tengan la oportunidad de grabar en video el sueño del niño o adolescente para que el médico analice las alteraciones que presente. Ya posterior a la revisión física y del video posible, el médico podrá solicitar estudios específicos para confirmar y verificar las alteraciones asociadas y en acuerdo a sus resultados, se define el tratamiento específico. Es importante para esta alteración, la realización de un estudio de las características normales del sueño (polisomnografía), que permite establecer la gravedad del problema.

Si la alteración anatómica de las amígdalas y adenoides se asocia de forma importante con este cuadro, se canalizará al paciente para su evaluación por el otorrinolaringólogo, a fin de programar la resección de estas estructuras y evitar que continúen siendo factor predisponente. En cuanto a las alteraciones craneofaciales, desde su detección al nacimiento, deben ser valoradas por el cirujano pediatra o máxilo facial, para considerar su modificación en forma temprana para evitar su desarrollo desde etapas tempranas. Cada caso en particular podrá tener terapéuticas adicionales de acuerdo con la condición individual del paciente… el desarrollo normal de su hijo justifica descartar este cuadro.