Traumatismo nasal

En la mayoría de los impactos faciales, las lesiones nasales son de las más comunes considerando que la nariz es la parte más sobresaliente de la cara. En todo impacto con mecanismo de alta fuerza, aplicado sobre la región nasal en los niños, a menudo será capaz de producir fractura hasta en una tercera parte de ellos. Las fracturas nasales ocurren más frecuentemente en hombres que en mujeres en una relación de 2:1

Las causas varían según la edad, y las caídas representan la mayoría de las fracturas en niños menores de cinco años. En el grupo de los escolares, las causas se deben a caídas y los deportes; las agresiones físicas, los deportes y además los accidentes de tránsito, se consideran en el grupo de los adolescentes.

Las fracturas de la nariz son poco probables en el grupo infantil -a reserva de considerar la intensidad y mecánica del traumatismo en particular-, pero esta posibilidad se encuentra vinculada a las características de su conformación en la medida de su desarrollo. En primer lugar, la mayoría de las estructuras de soporte nasal consisten de un tejido con propiedades elásticas como lo es el cartílago nasal y la dimensión especial de la nariz, que no sobresale en la misma medida que en los adultos.

Debido a esas características, las lesiones nasales ocurren con mayor frecuencia en niños mayores de cinco años, a medida que la nariz se vuelve más prominente y se proyecta en forma progresiva hacia la parte delantera de la cara.  Sin embargo, la lesión de estructuras cartilaginosas importantes puede no ser aparente inicialmente. Como resultado, se puede pasar por alto un trauma nasal grave en niños pequeños y causar deformidad nasal progresiva, desviación septal y obstrucción de la vía aérea nasal con el tiempo. Finalmente, debido a que el cartílago se cura más rápidamente que el hueso, los niños con sospecha de fractura requieren un seguimiento y tratamiento más rápido que los adultos.

En los niños, la caída de bicicleta y el golpe directo con objetos es la forma de trauma más común; mientras en adolescentes y adultos, son los accidentes automovilísticos y contusiones en el área medio facial con objetos sólidos y por violencia.

La nariz completamente desarrollada, se encuentra formada en su tercio superior por los huesos propios de la nariz, que tienen continuidad por arriba, con el hueso frontal y clásicamente establecen el puente de la nariz (espacio entre los ojos). Los dos tercios inferiores de la nariz son mantenidos por diferentes estructuras de cartílago. En la parte media de la nariz (por dentro) el tabique nasal está formado también de cartílago (cartílago cuadrangular) y se articula adelante con la parte inferior de los huesos y cartílagos nasales para darle soporte, mientras en su parte posterior e inferior toma soporte con proyecciones de hueso. Esta mucosa nasal, tiene gran cantidad de vasos sanguíneos que provienen de diferentes arterias, por lo que su desgarro de cualquier vaso arterial, justifica el sangrado abundante que se manifiesta ante los diferentes traumatismos.

La naturaleza y extensión del daño dependen de la magnitud y dirección de la fuerza, así como del área a la que se aplica ésta. La clasificación más común de las fracturas nasales obedece a la dirección de la fuerza que produce el daño, esto es con impacto frontal (caídas o accidentes automovilísticos) o con impacto lateral (en especial los golpes con el puño). Por la forma como se manifiesta la fractura, también puede ser identificada como abierta, cuando los fragmentos óseos o de cartílago roto, se exponen al exterior a través de una herida en la piel, en contraste con las formas cerradas cuando las fracturas no exponen los fragmentos al exterior.

Aparte de las fracturas, se puede producir acúmulo de sangre en el espacio establecido entre la mucosa y el tabique nasal, ante desgarro de vasos como lesión secundaria al traumatismo. La expansión del hematoma por obstruir la circulación de sangre al cartílago puede condicionar su necrosis (destrucción) con daño irreversible tan pronto como 24 horas después de la lesión, por lo que su identificación debe establecer la prioridad en su tratamiento (drenaje) de forma inmediata para evitar la deformidad nasal permanente.

La atención de esta alteración en el momento del accidente, debe considerar de forma importante la condición que la establece. Cuando es secundario a un trauma por accidente o caída que involucre una fuerza muy intensa, deberá de evitar la movilización del cuello por riesgo de causar daño mayor en la columna que puede tener compromiso en su integridad, por lo que antes de atender el sangrado y la lesión nasal, se deberá de inmovilizar de forma adecuada el cuello, colocando un medio grueso o rígido, a fin de evitar movimiento alguno, para que en seguida, se revise que la vía respiratoria comprobando se encuentre permeable y que exista una respiración aceptable. En caso de ser necesario, se deben retirar fragmentos de la lesión o sangrado abundante, a fin de evitar su aspiración y compromiso secundario al flujo de aire.

En caso de tratarse solo de una lesión nasal aislada (como golpe directo a la nariz o caída) se deberá de revisar las características de la región a fin de considerar la alternativa de una fractura o la formación de un hematoma en el tabique. Esta evaluación requiere control eficiente de la hemorragia, realizando solo compresión eficiente durante un tiempo mínimo de cinco minutos sobre la región de los cartílagos nasales (tercio medio e inferior de la nariz). Cuando el golpe es directo se sospechará de fractura nasal cuando el tercio superior de la nariz tenga aspecto parecido a un libro abierto, que causa aumento de volumen y aparente separación mayor entre las partes internas de los ojos.

Si el golpe fue en forma lateral, en los niños pequeños pueden causarse fracturas incompletas (lineales) en los huesos de la nariz y solo mostrará dolor y aumento de volumen en la parte afectada, mientras que los adolescentes o escolares, pueden mostrar fractura con depresión del lado donde recibieron el golpe de forma directa, mientras que en el lado contrario puede haber deformidad hacia afuera, asociada a lesión del tabique. Para considerar el hematoma, se deberá revisar el interior de las fosas nasales para identificar un aumento de volumen con coloración morada o roja intensa en uno o ambos lados de la parte media nasal (tabique). Esta es una urgencia a resolver de inmediato.

Cuando la lesión tiene evolución reciente y se distingue evidente deformidad nasal, la inflamación inicial limitada puede facilitar el tratamiento adecuado por el especialista (otorrinolaringólogo), con un procedimiento relativamente sencillo y rápido, pero si la inflamación se ha desarrollado en forma más excesiva ante un tiempo mayor de evolución, justificará una revisión posterior de tres a cinco días para que la inflamación inicial no afecte la evaluación. Toda lesión mayor de dos semanas tiene un pronóstico más difícil por la respuesta de los huesos fracturados.  

Se sospechará de formación de hematoma cuando luego del trauma, se reporte dificultad respiratoria por obstrucción, lo que deberá ser atendido como urgente por el especialista para evitar que el cartílago nasal quede sin riego sanguíneo y pueda perderse, con la deformidad posterior secundaria. El control del sangrado se logra en la mayoría de las ocasiones con presión prolongada y en caso necesario se podrá colocar un taponamiento con gasas por la parte anterior o posterior de la nariz. Las fracturas nasales habitualmente no requieren de tratamiento quirúrgico inmediato excepto cuando hay lesiones expuestas, contaminación importante o sangrado masivo persistente.

Como complicaciones puede presentarse respiración anormal por desviación de tabique, infección de la mucosa nasal afectada, necrosis del cartílago con deformidad nasal evidente (depresión nasal) y/o deformidad facial.

A fin de evitar este tipo de lesión, se recomienda al viajar en automóvil: emplear el cinturón de seguridad, funcionalidad de bolsas de aire en los automóviles, evitar que los niños viajen en los asientos delanteros y en prácticas deportivas uso de cascos adecuados.

…Con adecuado manejo, el niño se puede integrar a las seis semanas a su vida normal.