En la mayoría de
los impactos faciales, las lesiones nasales son de las más comunes considerando
que la nariz es la parte más sobresaliente de la cara. En todo impacto con
mecanismo de alta fuerza, aplicado sobre la región nasal en los niños, a menudo
será capaz de producir fractura hasta en una tercera parte de ellos. Las
fracturas nasales ocurren más frecuentemente en hombres que en mujeres en una
relación de 2:1
Las causas
varían según la edad, y las caídas representan la mayoría de las fracturas en
niños menores de cinco años. En el grupo de los escolares, las causas se deben
a caídas y los deportes; las agresiones físicas, los deportes y además los
accidentes de tránsito, se consideran en el grupo de los adolescentes.
Las fracturas de
la nariz son poco probables en el grupo infantil -a reserva de considerar la
intensidad y mecánica del traumatismo en particular-, pero esta posibilidad se
encuentra vinculada a las características de su conformación en la medida de su
desarrollo. En primer lugar, la mayoría de las estructuras de soporte nasal
consisten de un tejido con propiedades elásticas como lo es el cartílago nasal
y la dimensión especial de la nariz, que no sobresale en la misma medida que en
los adultos.
Debido a esas
características, las lesiones nasales ocurren con mayor frecuencia en niños
mayores de cinco años, a medida que la nariz se vuelve más prominente y se
proyecta en forma progresiva hacia la parte delantera de la cara. Sin embargo, la lesión de estructuras
cartilaginosas importantes puede no ser aparente inicialmente. Como resultado,
se puede pasar por alto un trauma nasal grave en niños pequeños y causar
deformidad nasal progresiva, desviación septal y obstrucción de la vía aérea
nasal con el tiempo. Finalmente, debido a que el cartílago se cura más
rápidamente que el hueso, los niños con sospecha de fractura requieren un seguimiento
y tratamiento más rápido que los adultos.
En los niños, la
caída de bicicleta y el golpe directo con objetos es la forma de trauma más
común; mientras en adolescentes y adultos, son los accidentes automovilísticos
y contusiones en el área medio facial con objetos sólidos y por violencia.
La nariz
completamente desarrollada, se encuentra formada en su tercio superior por los
huesos propios de la nariz, que tienen continuidad por arriba, con el hueso
frontal y clásicamente establecen el puente de la nariz (espacio entre los
ojos). Los dos tercios inferiores de la nariz son mantenidos por diferentes
estructuras de cartílago. En la parte media de la nariz (por dentro) el tabique
nasal está formado también de cartílago (cartílago cuadrangular) y se articula adelante
con la parte inferior de los huesos y cartílagos nasales para darle soporte,
mientras en su parte posterior e inferior toma soporte con proyecciones de
hueso. Esta mucosa nasal, tiene gran cantidad de vasos sanguíneos que provienen
de diferentes arterias, por lo que su desgarro de cualquier vaso arterial,
justifica el sangrado abundante que se manifiesta ante los diferentes
traumatismos.
La naturaleza y
extensión del daño dependen de la magnitud y dirección de la fuerza, así como
del área a la que se aplica ésta. La clasificación más común de las fracturas
nasales obedece a la dirección de la fuerza que produce el daño, esto es con
impacto frontal (caídas o accidentes automovilísticos) o con impacto lateral
(en especial los golpes con el puño). Por la forma como se manifiesta la
fractura, también puede ser identificada como abierta, cuando los fragmentos
óseos o de cartílago roto, se exponen al exterior a través de una herida en la
piel, en contraste con las formas cerradas cuando las fracturas no exponen los
fragmentos al exterior.
Aparte de las
fracturas, se puede producir acúmulo de sangre en el espacio establecido entre
la mucosa y el tabique nasal, ante desgarro de vasos como lesión secundaria al
traumatismo. La expansión del hematoma por obstruir la circulación de sangre al
cartílago puede condicionar su necrosis (destrucción) con daño irreversible tan
pronto como 24 horas después de la lesión, por lo que su identificación debe establecer
la prioridad en su tratamiento (drenaje) de forma inmediata para evitar la
deformidad nasal permanente.
La atención de
esta alteración en el momento del accidente, debe considerar de forma
importante la condición que la establece. Cuando es secundario a un trauma por
accidente o caída que involucre una fuerza muy intensa, deberá de evitar la
movilización del cuello por riesgo de causar daño mayor en la columna que puede
tener compromiso en su integridad, por lo que antes de atender el sangrado y la
lesión nasal, se deberá de inmovilizar de forma adecuada el cuello, colocando
un medio grueso o rígido, a fin de evitar movimiento alguno, para que en
seguida, se revise que la vía respiratoria comprobando se encuentre permeable y
que exista una respiración aceptable. En caso de ser necesario, se deben
retirar fragmentos de la lesión o sangrado abundante, a fin de evitar su
aspiración y compromiso secundario al flujo de aire.
En caso de
tratarse solo de una lesión nasal aislada (como golpe directo a la nariz o
caída) se deberá de revisar las características de la región a fin de
considerar la alternativa de una fractura o la formación de un hematoma en el
tabique. Esta evaluación requiere control eficiente de la hemorragia,
realizando solo compresión eficiente durante un tiempo mínimo de cinco minutos
sobre la región de los cartílagos nasales (tercio medio e inferior de la
nariz). Cuando el golpe es directo se sospechará de fractura nasal cuando el
tercio superior de la nariz tenga aspecto parecido a un libro abierto, que
causa aumento de volumen y aparente separación mayor entre las partes internas
de los ojos.
Si el golpe fue en
forma lateral, en los niños pequeños pueden causarse fracturas incompletas
(lineales) en los huesos de la nariz y solo mostrará dolor y aumento de volumen
en la parte afectada, mientras que los adolescentes o escolares, pueden mostrar
fractura con depresión del lado donde recibieron el golpe de forma directa,
mientras que en el lado contrario puede haber deformidad hacia afuera, asociada
a lesión del tabique. Para considerar el hematoma, se deberá revisar el
interior de las fosas nasales para identificar un aumento de volumen con
coloración morada o roja intensa en uno o ambos lados de la parte media nasal
(tabique). Esta es una urgencia a resolver de inmediato.
Cuando la lesión
tiene evolución reciente y se distingue evidente deformidad nasal, la
inflamación inicial limitada puede facilitar el tratamiento adecuado por el
especialista (otorrinolaringólogo), con un procedimiento relativamente sencillo
y rápido, pero si la inflamación se ha desarrollado en forma más excesiva ante
un tiempo mayor de evolución, justificará una revisión posterior de tres a
cinco días para que la inflamación inicial no afecte la evaluación. Toda lesión
mayor de dos semanas tiene un pronóstico más difícil por la respuesta de los
huesos fracturados.
Se sospechará de
formación de hematoma cuando luego del trauma, se reporte dificultad
respiratoria por obstrucción, lo que deberá ser atendido como urgente por el
especialista para evitar que el cartílago nasal quede sin riego sanguíneo y
pueda perderse, con la deformidad posterior secundaria. El control del sangrado
se logra en la mayoría de las ocasiones con presión prolongada y en caso
necesario se podrá colocar un taponamiento con gasas por la parte anterior o
posterior de la nariz. Las fracturas nasales habitualmente no requieren de
tratamiento quirúrgico inmediato excepto cuando hay lesiones expuestas,
contaminación importante o sangrado masivo persistente.
Como
complicaciones puede presentarse respiración anormal por desviación de tabique,
infección de la mucosa nasal afectada, necrosis del cartílago con deformidad
nasal evidente (depresión nasal) y/o deformidad facial.
A fin de evitar
este tipo de lesión, se recomienda al viajar en automóvil: emplear el cinturón
de seguridad, funcionalidad de bolsas de aire en los automóviles, evitar que
los niños viajen en los asientos delanteros y en prácticas deportivas uso de
cascos adecuados.
…Con adecuado manejo,
el niño se puede integrar a las seis semanas a su vida normal.
