Enuresis nocturna

Corresponde a la eliminación involuntaria de orina a una edad superior de los cinco años, en aparición nocturna y con frecuencia de una hasta cinco ocasiones por semana, por tres meses, sin otras alteraciones orgánicas evidentes. La edad se considera en base al control que desarrollan los niños por su maduración neurológica en respuesta a la capacitación que reciben por parte del personal de la guardería y/o en el ambiente familiar. En sí no representa un problema grave para el niño, pero si repercute en su bienestar psicológico y afecta en forma asociada las interacciones a nivel familiar.

La deficiencia en el control de la micción -en general- es de tipo primario, cuando el niño rebasa la edad de cinco años y no ha sido capaz de controlar la emisión urinaria espontánea. En la mayoría de las ocasiones, asocia alteraciones de integridad en las vías nerviosas que regulan dicha función. La de aparición nocturna en especial, se considera como secundaria, ya que, en la mayoría de eventos, asocia un periodo previo de control de la emisión urinaria tanto durante el día como en la noche y, por alguna influencia en particular, manifiesta emisión urinaria sin control nocturno en forma posterior.

Para dar oportunidad al control de la emisión urinaria intervienen diferentes factores. En primer lugar, la capacidad de almacenamiento urinario dentro de la vejiga, se incrementa al paso del tiempo, llegando a referirse que al nacimiento su capacidad puede ser de 45 ml hasta su etapa de adulto con equivalente a 250 ml, que permite considerar que, a mayor capacidad de almacenamiento, la emisión urinaria puede ir disminuyendo. Otro factor es la maduración neurológica que en inicio carece el niño y posteriormente permite que mantenga el volumen retenido por control voluntario de la contracción muscular de la vejiga urinaria y, por último, la acción de una hormona que disminuye la cantidad de orina formada por los riñones hacia la vejiga durante la noche.

Participa también el factor genético notando así que, si ambos padres tienen antecedente de esta alteración, la posibilidad de niño afectado es hasta de un 77%, que disminuye a 50% cuando hay antecedentes de la alteración en familiares de ambos padres y hasta un 40% cuando existe el antecedente en otros hermanos, donde el factor determinante lo constituye la capacidad disminuida de almacenamiento de la vejiga urinaria.

Otros factores que pueden causar la alteración o que incluso pueden relacionarse entre ellos para generar este cuadro, incluyen: condiciones urinarias, neurológicas, asociados al sueño, hormonales, mecánicos, emocionales y otros adicionales.

En las condiciones urinarias se incluyen las modificaciones en la continuidad de las vías urinarias que, por malformaciones congénitas modifican su función en especial, además de la presencia de infección en su trayecto. Para su evaluación amerita realizar estudios de imagen o estudios de la orina especiales.

Las alteraciones neurológicas que asocian deficiencias en el desarrollo de habilidades, como en la deficiencia global del desarrollo, en otras ocasiones asociado a retraso de la marcha o del lenguaje, déficit de atención, hiperactividad, déficit en el control intestinal.

Los factores asociados al sueño condicionan a que, en etapas de sueño profundo, no les es posible llegar a despertar ante la sensación de urgencia urinaria, por deficiencia en el proceso de sucesión de etapas de sueño.

De los factores hormonales, puede condicionarse que la hormona que disminuye la producción urinaria por los riñones, se encuentre afectada y no evite o disminuya la producción urinaria. También los diabéticos por exceso de circulación de azúcar en su sangre, manifiestan acumulación mayor de orina en su vejiga.

Como función mecánica alterada, se encuentra que cuando el músculo del interior de la vejiga tiene aumento en su capacidad de contracción, puede reducirse la capacidad de retención en la vejiga hasta en un 50%. También en niños que durante el día retienen de forma excesiva la orina (se aguantan mucho) puede notarse cambios en la contracción de ese músculo y en forma asociada presentar su eliminación espontanea nocturna.

En algunas ocasiones, el trastorno se manifiesta como expresión de trastorno emocional o psicológico del niño, como expresión del resentimiento del niño hacia un medio represivo y hostil. Participan en esa forma situaciones de tensión en el ambiente familiar o escolar, actitudes represivas de padres o maestros, deterioro económico, enfermedades o muertes de personas cercanas al niño, divorcio o separación de padres, violencia familiar, disciplina excesiva, falta de empatía y/o negligencia familiar.

La existencia de parásitos que depositan sus huevos en márgenes del ano durante la noche, pueden generar en ocasiones emisiones urinarias asociadas. También a considerar en forma asociada, puede ser la existencia de eventos convulsivos (epilepsia) que en alguna fase de su evolución suele expresar emisión urinaria con o sin defecación.

Para la identificación de la causa particular o asociadas, es necesario proporcionar al médico todos los datos relacionados en antecedentes, para considerar sus causas potenciales y relacionado con ello, se realizan los estudios necesarios.

La evaluación inicial corresponde al pediatra que, de acuerdo a los hallazgos en sus estudios y evaluación asociada, puede derivar su atención a otros especialistas que pueden ser: urólogo, nefrólogo, neurólogo, psicólogo, cirujano para su tratamiento final.  

La razón más importante para tratar la enuresis es minimizar la vergüenza y la ansiedad del niño y la frustración experimentada por los padres. La mayoría de los niños con enuresis se sienten muy solos con su problema. Se debe alentar a los miembros de la familia con antecedentes de enuresis a compartir sus experiencias y ofrecer apoyo moral al niño. El conocimiento de que otro miembro de la familia tuvo y superó el problema puede ser terapéutico. El castigo no tiene ningún papel en el tratamiento de la enuresis. El impacto de la enuresis en la autoestima del niño y su salud emocional ya es lo suficientemente considerable, sin el insulto adicional del castigo por un problema que escapa al control del niño.

El castigo no siempre es abierto e intencional; puede ser sutil y no ser reconocido por un padre por lo demás bien intencionado. Un niño interpreta fácilmente la restricción de líquidos y las solicitudes de usar calzoncillos de entrenamiento de pañales o lavar las sábanas y la ropa como castigo. En consecuencia, los padres se benefician de la educación sobre cómo presentar tales solicitudes de manera sensible, para minimizar cualquier sensación de castigo por parte del niño.

En la escuela, se debe alentar a los niños a orinar regularmente, al menos dos o tres veces al día. Se debe escribir una nota para el maestro para garantizar que el niño tenga acceso regular al baño. No se debe esperar que los niños esperen a que se anulen los descansos programados. Debe desalentarse retener la orina hasta el último minuto.

Se debe indicar a los niños que beban cantidades abundantes durante el día y que mantengan una hidratación óptima durante todo el día. Un niño bien hidratado no tiene sed cuando regresa a casa de la escuela y no tiene sed a la hora de acostarse. Se debe prevenir la sed para que el niño no beba cantidades excesivas por la noche antes de acostarse. Se debe pedir a los padres que lleven al niño al baño para orinar antes de acostarse. Debido a que esta medida terapéutica está diseñada solo para minimizar la cantidad de líquido en la vejiga, la vigilia completa no es necesaria ni deseable. Es necesario un control cuidadoso por parte de los padres para el viaje de la cama al baño y viceversa. Los niños deben acostarse a una hora calculada para ofrecer el número óptimo de horas de sueño para su edad. En caso de no tener mejoría en un plazo máximo de tres meses, bajo estas recomendaciones, se deberá de considerar empleo de medicamentos y alarmas especiales a fin de controlar en forma más eficiente el cuadro y ayudar la autoestima del paciente… su pronóstico es bueno en la mayoría de los casos.