Talasemias

 

La anemia es una enfermedad en donde hay deficiencia en el aporte de oxígeno a los tejidos por causas muy variadas. En forma básica se divide por su tiempo de aparición en anemias agudas y crónicas. La aguda es causada por un sangrado súbito y abundante que llega a poner en riesgo la vida, en caso de no detener la hemorragia. La crónica por su parte es una deficiencia recurrente y/o persistente que afecta a los participantes en esa función, como la disponibilidad y absorción de nutrientes, formación y función adecuada de glóbulos rojos y su componente principal (hemoglobina -proteína transportadora del oxígeno-) o de los procesos que lo regulan (funciones hormonales y de destrucción) o enfermedades que lo afectan (infecciones, inmunidad, cánceres, etc.)

Por las condiciones de oxígeno en bajas concentraciones durante la vida fetal, existen genes específicos en el bebé que codifican y sintetizan un tipo especial de hemoglobina (Hb F) para facilitar la captación y entrega en forma eficiente a los tejidos en crecimiento y desarrollo. Posterior al nacimiento, esos genes son limitados en su expresión para permitir que otro grupo de genes empiece a sintetizar la hemoglobina que habrá de persistir en la vida adulta (Hb A)

La hemoglobina (Hb) contiene cuatro tipos de cadenas, en combinación dos a dos, de tres variantes (alfa, beta y delta) para los más comunes tipos de hemoglobina. Una persona adulta sana, posee dos genes beta y cuatro genes alfa, que codifican la síntesis de las tres fracciones de hemoglobina que una persona adulta puede tener en la siguiente proporción: Hb A, formada por 2 cadenas alfa y 2 beta. Representa el 96-98% del total de Hb. La Hb A2 formada por 2 cadena alfa y 2 delta. Representa el 2,5-3,5% del total de Hb. Y la Hb F, formada por 2 cadenas alfa y 2 cadenas beta-delta. Supone menos del 1,5% del total de Hb.

Las talasemias son un grupo de enfermedades que se caracterizan por una formación deficiente en los componentes de alguna cadena, a partir de un mensaje alterado en los genes del afectado, heredado por sus padres. Así de todos los trastornos genéticos, las talasemias son los trastornos más comunes, cuya característica es un defecto en la síntesis de una o varias de las cadenas de globina.

Cada talasemia recibe el nombre de la cadena que deja de sintetizar en secuencia normal. Las más comunes son: la betatalasemia: resultado de la falta de síntesis de las cadenas beta, con un exceso de cadena alfa; la alfatalasemia resultado de la falta de síntesis de las cadenas alfa, con un exceso de cadenas beta.

Por la cantidad de mutaciones o pérdida de los genes responsables de la síntesis de estas cadenas y otras (menos habituales), pueden llegar a existir otras talasemias que son menos frecuentes.

Para sospechar esta enfermedad se deberá considerar la manifestación habitual a todas las anemias: detención del crecimiento y desarrollo, palidez de piel y mucosas, sensación de fatiga o cansancio, somnolencia frecuente, apatía, disminución de apetito, irritabilidad con berrinches o llanto frecuente, disminución del rendimiento escolar. Ya en forma especial para considerar como causa de la anemia a la talasemia, se toma en cuenta que el desequilibrio de esas cadenas, causa una acumulación anormal en el interior de las células (glóbulos rojos o eritrocitos), que al precipitarse en su interior, son responsables de su destrucción tanto en el lugar donde se están formando (médula de los huesos) como en la circulación sanguínea y/o los órganos que los eliminan (bazo e hígado), generando así deformidades de algunas partes óseas, en especial a nivel de la cara y extremidades, ictericia y abdomen abultado por hígado o bazo crecidos.

Cada una de ellas, mostrará características variadas de acuerdo con la proporción de deficiencia de cadena específica, que en forma muy general se describe a continuación.

De las betatalasemias se describen tres variantes (menor, media y mayor) de acuerdo con la cantidad de información equivocada en la síntesis de esa cadena (beta). La de tipo menor es una forma frecuente que generalmente no tiene manifestaciones habituales de la anemia (asintomáticos), que en su estudio de laboratorio la cantidad de la Hb no está disminuida (puede ser normal), pero llaman la atención otros datos relacionados con los glóbulos rojos que se muestran alterados. Se sospecha en los casos donde otros médicos han considerado origen nutricional, pero no mejoran con el tratamiento a base de hierro.  La forma intermedia expresa algunos síntomas de anemia y asocia coloración amarilla por destrucción de glóbulos además de ligero crecimiento de hígado y bazo. En raras ocasiones hay úlceras en las piernas y cálculos renales. Mientras que la talasemia mayor, como resultado de la mutación de los dos genes de la cadena beta, su expresión es muy intensa con inicio de síntomas desde los primeros seis meses de vida y durante los siguientes dos años, con desarrollo de datos comunes de anemia, asociado con crecimiento progresivo y notorio del hígado y bazo, además de las deformidades óseas (prominencia del cráneo y sobrecimiento de la región maxilar), fracturas con traumas leves, ameritando en muchas ocasiones trasfusiones de sangre como parte de su tratamiento. Sin trasfusiones su esperanza de vida no sobrepasa los cinco años y por sobrecarga de hierro con esas trasfusiones, pueden tener: alteraciones cardíacas, hormonales, cirrosis hepática y coloración bronceada de su piel.  

En las alfatalasemias, también hay tres grados: menor, intermedio y mayor. Cuando hay alteración de un solo gen, las personas son sanas y sin alteraciones en su estudio de Hb y solo se detecta con estudios especiales de sus genes en especial. Se les conoce como portadores silentes, que vale la pena conocer ante un consejo genético futuro de su vida reproductiva. En la alfatalasemia menor (conocido como rasgo talasémico), hay deficiencia de dos genes y prácticamente no tiene síntomas de anemia y el estudio habitual de sangre es normal, pero está alterado el que detalla sus cadenas de Hb. La de tipo intermedio, se manifiesta ante la alteración de tres genes. Su cuadro clínico es similar a la betatalasemia de tipo intermedio, solo que la coloración amarilla de la piel (ictericia) se asocia con determinadas infecciones (gripe, anginas, infecciones urinarias) o con ingesta de determinados medicamentos (antibióticos, vitamina K, etc.) que justifica controles médicos periódicos. La talasemia mayor debido a la alteración de los cuatro genes es la forma más grave, que es incompatible con la vida (se aborta prematuramente) y la muerte se produce antes o inmediatamente después de nacer.

La evaluación inicial puede ser establecida por el pediatra general para considerar su presencia como de sospecha, pero para definir el tipo de talasemia, es necesaria la evaluación por el hematólogo pediatra que con estudios específicos podrá definir el tipo de cuadro que corresponde, así como el tratamiento a emplear. La evaluación por genética, al tratarse de una enfermedad con alto riesgo de transmitirse a los hijos tiene el propósito de prevenir la aparición de casos graves, considerando que, si uno de los miembros de la pareja presenta talasemia menor, cada uno de los hijos tendrá una probabilidad del 50% de heredarlo y el 50% de nacer totalmente sanos. Ninguno de los hijos tendrá talasemia mayor. Si ambos progenitores presentan talasemia menor, en cada embarazo la probabilidad de que el hijo tenga la sangre normal es del 25%, la probabilidad de que sea portador de talasemia menor es del 50% y un 25% de probabilidades de tener una talasemia mayor.

Como tratamientos se establece que, en los casos leves o portadores, prácticamente no ameritan manejo especial. Los casos con manifestaciones clínicas, por su severidad pueden incluir trasfusiones sanguíneas, suplementos de ácido fólico, resección de bazo (por crecimiento excesivo) y de forma especial los trasplantes de médula ósea que puede resultar curativo… la ingeniería genética es promisoria alternativa futura.