Pies desviados

 

Se comprende la preocupación de los padres ante una imperfección real o percibida en las extremidades de sus niños. Dentro de esas alteraciones, el aspecto de los pies y los trastornos durante la marcha, son de los más frecuentes para generar dudas sobre su evolución y pronóstico, que en especial, puede incluir inquietudes sobre la apariencia de los pies, caídas frecuentes, estilo de carrera extraño, calzado irregular o especial y/o deformidad adicional con piernas arqueadas.
Existen múltiples y variadas malformaciones que pueden presentarse en los pies, pero en esta oportunidad, solo se hace referencia a las relacionadas con la posición de las puntas de los pies. Así, se considera un pie desviado cuando su punta no tiene la alineación relacionada al eje de la extremidad y/o del cuerpo, notándose como opciones primarias que estén hacia dentro o hacia fuera desde el momento del nacimiento; o bien, que se note esa condición al momento de realizar su marcha o al correr el niño.
Algunas desviaciones son de carácter transitorio y se recuperan a condiciones normales sin empleo de algún tratamiento en especial, otros requieren de empleo de terapias de rehabilitación por tiempos definidos y algunas otras alteraciones, pueden requerir de intervención quirúrgica para su resolución. Por otra parte, el momento de identificarlas y de recibir su tratamiento específico, puede ser definitivo para establecer su función normal y pronóstico a largo plazo. Algunas alteraciones pueden presentarse como condición asociada a otras enfermedades, que justifican su atención integral.
La alineación normal de las extremidades inferiores tiene características especiales desde el embarazo. La posición que tiene el feto dentro del útero tiene una influencia importante en la alineación en sentido rotatorio (rotacional) de las extremidades inferiores. En la séptima semana del embarazo, la extremidad inferior hace un giro hacia la parte interna (eje medio del cuerpo), seguida posteriormente de una rotación externa (lateral) de la parte superior de la pierna. Durante el resto del embarazo, el hueso de la pierna (tibia) y los pies rotan hacia la parte interna, mientras la cadera y fémur (hueso del muslo) rotan en sentido contrario (lateral), adoptando así su posición sentada (fetal).
Ya la postura normal del recién nacido refleja en parte la posición intrauterina. Sus caderas están flexionadas y rotadas hacia afuera, con las rodillas apuntando hacia afuera, mientras que las tibias y los pies permanecen con rotación interna relativa, que se notan poco debido a la contractura tendinosa de la rotación externa de la cadera.
Considerando en primer lugar a las puntas desviadas hacia dentro se puede señalar que, como manifestaciones de su alteración en general, no causan dolor ni interfieren con el desarrollo o la estabilidad de la marcha, aunque los niños con punta del pie hacia adentro pueden tropezar o tropezar con más frecuencia que otros niños, particularmente cuando están cansados. Para identificarlas, existen condiciones específicas que relaciona su momento de aparición con la edad del paciente.
En los menores de un año, es más frecuente la condición médica conocida como metatarso aducto, que se caracteriza por notar una angulación evidente en la parte media del pie, ofreciendo una imagen parecida a un frijol o letra C, siendo la condición congénita del pie más frecuente. Se considera que es resultado del moldeado que se genera dentro del vientre o como variantes de la anatomía normal. Puede estar asociado con otras desviaciones como la del cuello (tortícolis) y en ocasiones puede asociar alteración en el desarrollo de la cadera. Puede presentarse hasta en 3% de todos los recién nacidos y con mayor frecuencia afecta al sexo femenino. Suele ser bilateral, pero cuando es unilateral ocurre más a menudo del lado izquierdo. De forma normal, la línea originada en la parte media del talón al proyectarse hacia delante llega al espacio interdigital del segundo dedo. Se considera aducto cuando la línea se desvía hacia fuera.
De 1 a 3 años, la causa más común es la torsión tibial (hueso de la pierna) que se hace más aparente cuando los niños empiezan a caminar, sin predominio de sexo, la forma bilateral es más frecuente (75%). Se nota al estar parado cuando el pie apunta hacia dentro mientras la rodilla apunta hacia el frente o incluso afuera; o bien, por notar que el hueso interno del tobillo está a la misma alineación o incluso un poco más atrás que el externo. Esta torsión generalmente se resuelve a los cinco años con el crecimiento.
A partir de los tres años la causa más frecuente es rotación del hueso del muslo (fémur) en su parte superior hacia el frente (anteversión), que aumenta el ángulo considerado en el plano de su extremo inferior. Se reconoce al notar que, en posición de pie, las rodillas apuntan hacia la línea media y al caminar se agrega la desviación de puntas de pie hacia dentro, mientras que al correr sus piernas dan aspecto de girar lateralmente para evitar el choque de rodillas además de tener preferencia al sentarse en posición W. Suele tener resolución espontánea a los once años de edad.
Cuando la punta de los pies está desviada hacia la parte externa, las causas también se pueden relacionar a torsiones anormales, como: rotación externa de cadera, retroversión femoral y la torsión tibial externa que se presentan a diferentes edades y características.
La contractura en rotación externa de la cadera se puede manifestar dentro del primer año, como consecuencia de esa posición durante el embarazo y combinada con otra alteración, puede acentuar la apariencia de piernas arqueadas. Se identifica al estar de pie y durante la marcha, por notar que las rodillas apuntan hacia afuera de su trayecto normal, pero puede normalizarse al año cuando empieza a caminar el niño.
La retroversión femoral es una causa rara de pies hacia afuera. Se presenta a partir de los tres años y es más común en niños obesos, con riesgo de complicaciones en su evolución posterior. También manifiesta asociación con rodillas hacia afuera.
La torsión tibial externa es probable que sea resultado de una posición dentro del útero, pero generalmente se descubre entre los cuatro y siete años o en la adolescencia temprana. Puede ser mas común con el antecedente de nacimiento prematuro al estar colocado en incubadora de forma prolongada boca abajo. A menudo es unilateral y más común en el lado derecho. Esta alteración se distingue por tener la rodilla en posición normal (central) y el hueso interno del tobillo tiene posición más anterior que el externo, en el niño sentado con el muslo directamente enfrente de la cadera y la rodilla apuntando hacia adelante. Por considerar en la evolución normal la rotación externa de la pierna, esta torsión no mejora de forma espontánea y la desviación de los dedos puede empeorar con el tiempo. Como malestar puede generar dolor en la rodilla cuando en el desarrollo normal se asocia con la rotación anterior de la cadera.
Estas descripciones corresponden a las causas más comunes ortopédicas relacionadas con modificaciones a las torsiones normales de las extremidades inferiores. Otras causas se presentan en edades diferentes a las referidas, con evolución progresiva en algunas veces y otras con manifestaciones de dolor en forma súbita o de reacción inflamatoria con limitación de la marcha o cojera.
Ante la sospecha de desviación de puntas desde el nacimiento o durante el desarrollo de la marcha, es necesario la evaluación preferente con el ortopedista pediátrico que en su valoración de cada alteración, amerita realizar maniobras definidas para poder medir movimientos angulares de forma adecuada, empleando en ocasiones estudios de imagen  que definen su causa específica para considerar su manejo a establecer para su recuperación, que puede incluir desde solo mantener en observación, ejercicios especiales con terapia de rehabilitación, hasta procedimientos quirúrgicos en casos muy especiales. Cuando la causa sea secundaria a otros problemas podrá valorarse por pediatras y/o neurólogos pediatras ante la sospecha de afección neurológica o parálisis cerebral infantil… Considere siempre al nacimiento la evaluación ortopédica temprana.