Cojera

Es la alteración que se expresa como una irregularidad al movimiento habitual de marcha en los niños, manifestando apoyo deficiente en la extremidad afectada.

En forma general es secundaria a la presencia de dolor, debilidad muscular y/o alguna deformidad esquelética; por lo que las causas, pueden ser condicionadas por afección específica de algún segmento de la extremidad, alteraciones de la columna vertebral, sistema nervioso, cadera o condición abdominal.

Aunque la mayoría de estos episodios son autolimitados, la cojera nunca es normal en un niño. La mayoría de las ocasiones, los mismos familiares pueden encontrar que está relacionado con pequeños golpes, actividad física excesiva o posiblemente el empleo de un calzado inadecuado. En caso de no hallar relación con alguno de esos factores, es conveniente que la evaluación del médico descarte otras causas, que pueden tener un curso diferente en caso de no darle el tratamiento adecuado, considerando entre sus posibilidades desde una contusión mínima hasta situaciones de tumores especiales, asociando en forma secundaria: en el familiar, mecanismos de ansiedad y en el médico, condiciones de reto clínico para establecer la causa precisa.

Para evaluar las alteraciones de la marcha, es necesario considerar que los niños cuentan con patrones de marcha variables, de acuerdo a la fase del desarrollo que se manifiesta a edades particulares. A partir del primer año de vida y durante el segundo se adquiere el equilibrio corporal durante la marcha, con una base de sustentación amplia, con apoyo total de la planta al realizar la deambulación y escasa amplitud de balanceo de las piernas. Entre los tres y cinco años, los pasos son más fluidos y simétricos, con movimientos del brazo recíprocos; y para los siete años, la mayoría de los niños caminan con longitudes de pasos más largos, fases de apoyo e impulso y cadencia, con un patrón de coordinación similares a los adultos Así se justifica, que la valoración inicial de este problema sea realizada por un pediatra; y en forma más experta, por un ortopedista y/o neurólogo pediátricos.

Cada causa de alteración de la marcha, tendrá diferentes manifestaciones -que pueden pasar desapercibidas por sus familiares-, que permiten su identificación por el experto, al detectar las pistas sobre su causa específica. Generalmente cuando la cojera es producida por la presencia de dolor, la marcha revelará el origen del dolor a nivel de su espalda, cadera, rodilla o tobillo, causando una fase corta de apoyo y alteración en la zona donde se genera el dolor. El dolor en ocasiones, puede generar que el niño realice un movimiento de rotación de la extremidad a fin de evitarlo. En otras ocasiones, cuando la causa se debe a una deficiencia en la función nerviosa o muscular, el tejido afectado y la marcha, mostrará cambios que podrán ser percibidos de forma más eficiente por el neurólogo pediatra.

Para poder establecer su causa posible, es necesario que los familiares proporcionen información amplia y adecuada, sobre condiciones relacionadas con su aparición y desarrollo. Se deberá consignar la condición particular bajo la cual se inició el cuadro, antecedentes de enfermedades o alteraciones presentes a su comportamiento habitual, durante las últimas cuatro semanas o incluso desde su nacimiento, evolución del cuadro, circunstancias que la modifican (para incrementar o disminuir), consecuencias o efectos secundarios, cuadros similares en familiares cercanos o enfermedades particulares en consanguíneos.

Contando ya con datos completos de los antecedentes, el médico deberá enfocar su revisión del paciente, con una exploración meticulosa para poder hallar los signos más evidentes, a fin de considerar el origen de la enfermedad. Si las circunstancias lo ameritan, se deberán solicitar los estudios de laboratorio o de imágenes necesarias para comprobar la causa en sospecha; y con todos estos datos integrados, se puede concluir de forma específica en un origen particular, para recibir el mejor tratamiento posible.

Las enfermedades que más comúnmente se asocian con la presencia de esta alteración de la marcha, se pueden clasificar en general en seis posibles categorías: traumatismos, infecciones, tumores, enfermedades inflamatorias, condiciones del desarrollo y alteraciones neurológicas. Las tres primeras representan prioridad en su identificación y tratamiento, por sus condiciones de evolución potencial cuando se retrasa su manejo. En cambio, las últimas tres aunque pueden desarrollar algunas secuelas, su evolución no es muy variable cuando existe retraso en la identificación de la causa.

Entre las alteraciones de tipo traumático se incluyen fracturas de huesos, lesiones de articulaciones o ligamentos y las contusiones. Entre ellas, la prioridad en su manejo se establece en especial, cuando existan datos de compromiso en la circulación de la sangre, que se expresan en el paciente con dolor insoportable, color morado o pálido de la parte lejana de la extremidad y ausencia de pulso. También cuando la fractura del hueso establezca que sus extremos sean visibles al exterior (fractura expuesta). Bajo estas circunstancias quienes proporcionen el auxilio inicial deberán de procurar alinear la pierna lo más rápido posible y mediante una inmovilización procurarán mantener la extremidad en su posición adecuada. Otra situación para atenderse de urgencia, lo establece la sospecha de un niño con maltrato y aquellos que se consideren cuerpos extraños entre los tejidos de la extremidad afectada.

Cuando el cuadro se acompañe de fiebre y alteraciones adicionales al dolor localizado en alguna parte de la extremidad afectada, es posible considerar como causa a la infección localizada, que reviste importancia a su tratamiento urgente, por comprometer la vitalidad del tejido cartilaginoso y en su tratamiento posterior, tener que recurrir a la aplicación de prótesis de reemplazo, que durante la infancia agrega como problema adicional, el compromiso a su desarrollo esquelético final.

Cuando se trata de tumores, el dolor de hueso asociado es una manifestación precoz del tipo particular de cáncer, que puede ser origen óseo o de otro tipo de tejidos (leucemia, linfoma, neuroblastoma). Es un dolor muy intenso que suele despertar a los niños y siempre deberá motivar valoración adecuada por el especialista para tratar a tiempo.

Las infecciones por virus y bacterias, pueden desencadenar reacciones inflamatorias en zonas articulares y el antecedente del cuadro, puede hacer considerar este origen; de preferencia, luego de descartar causas más significativas. El dolor articular y la afección secundaria de la marcha, también se asocian al inicio de algunas enfermedades autoinmunes, por lo que se deben vigilar siempre los signos que asocie en su evolución posterior, para establecer quizás como ejemplos: fiebre reumática, lupus, artritis juvenil.

Las condiciones ortopédicas y congénitas tienen una variedad importante que pueden hacerse manifiestas desde el nacimiento; o bien, empezar a sospecharse al desarrollar el niño una marcha alterada (ejemplo: displasia de cadera, condromalacia, osteocondrosis).

De las alteraciones neurológicas, la deficiencia en la marcha se aprecia por falla de función en un músculo o en un grupo muscular en particular. Esta alteración se puede presentar como manifestación de parálisis cerebral; o alguna enfermedad, que comprometa la función nerviosa en los grupos musculares específicos involucrados.

Además de los cuadros referidos, existen otras causas que se pueden considerar, como: la cojera que puede producir una apendicitis aguda. Algunas intoxicaciones especiales como los de vitamina A o mercurio. Alteraciones de la sangre como drepanocitosis, deficiencia de vitamina D.

Como se puede notar, la variedad es significativa y se requiere la atención inmediata por solo tres grupos en especial, para poder evitar complicaciones significativas al niño. Se deberá considerar la atención, si la cojera dura más de dos días y no hay causa aparente.