Traumatismo abdominal

Los golpes en los niños constituyen una causa significativa de daño directo a su organismo; y pueden en ocasiones, llegar a producir lesiones severas o incluso hasta la muerte. Los golpes en el abdomen, son la tercera causa de lesión significativa después de la cabeza y las extremidades. Desafortunadamente, es el sitio más común de lesión  no reconocida inicialmente en los niños traumatizados.

Es una condición que exige de los familiares y el médico, un alto índice de sospecha para poder considerar las lesiones internas. Una vez estimadas sus consecuencias, requiere también de una vigilancia adecuada y cuidadosa, para asegurar la evolución hacia la curación o limitación de daños al paciente.

La mortalidad puede ser de un 10% cuando se afectan sus vísceras sólidas, hasta de un 20% cuando se produce perforación intestinal; y se eleva por arriba del 50% cuando se rompen vasos sanguíneos en su interior.

Puede presentarse como una condición bien identificada o en el contexto de un niño con traumatismos múltiples. La mayor parte de los traumatismos abdominales son consecuencia de accidentes. La relativa dificultad para su identificación, es que se producen sobre una región anatómica cerrada, que en su interior oculta el daño que puede generarse; además, sus manifestaciones pueden ser escasas o no tan evidentes. Por otra parte, el niño tiene diferencias particulares en su constitución anatómica y sus funciones, que pueden modificar la respuesta biomecánica del abdomen a las cargas traumáticas súbitas.

El abdomen de un niño pequeño es cuadrado y se vuelve más rectangular, a medida que el niño es mayor. Su pared abdominal es más delgada por el menor desarrollo muscular, en especial los menores de dos años, condicionando una menor protección a los órganos internos. Sus costillas son más flexibles y pueden sufrir menos fracturas. El hígado y el bazo son relativamente más grandes que en el adulto, en su proporción corporal y ante mayor superficie tiene más riesgo de lesionarse. El intestino que no está completamente unido dentro de la cavidad peritoneal (colon derecho y sigmoides), lo hace vulnerable. La vejiga, se extiende por arriba del hueco pélvico y ante su retención previa al traumatismo, se expone a la rotura.  

El conocimiento del contexto en el que se produce el accidente puede permitir sospechar algún tipo de lesión especial.

En los accidentes de tráfico, cuando el niño se encuentra como pasajero, las lesiones se relacionan por el lugar que ocupaba en el interior del vehículo, su posición relativa al sentido de la marcha, empleo de cinturón de seguridad y empleo de sillas autorizadas. Niños entre cuatro a nueve años de edad, en asientos traseros con cinturón de seguridad con banda transversal (no diagonal), pueden tener lesiones digestivas o de su columna. Para evitar lesiones, se recomiendan cinturones oblicuos en edades de cuatro a nueve años. En niños de dos a cuatro años, asientos especiales con cinturón en X con cierre central; y en los menores de dos años, el empleo de sillas autorizadas colocadas en sentido contrario de la marcha del vehículo.

En los atropellos, la relación entre la estatura del niño y el tipo de vehículo determina la posibilidad de lesiones abdominales. Generalmente en niños mayores y adolescentes, las lesiones son más importantes en la cabeza y las extremidades. En niños con estatura entre 90-120 cm (3-8 años) el impacto puede ser más importante en el tronco con posibilidad de afectar los órganos intraabdominales. En forma preventiva, se recomienda a los padres que tengan niños de estas edades, que antes de poner su vehículo en marcha, comprueben en una vuelta por todo su carro, que ningún niño se encuentre escondido en alguna parte del carro o detrás del mismo, para evitar arrollarlo. Bicicletas. Las caídas en la bicicleta pueden producir lesiones por impacto directo, por la contusión con algunas de las partes de la estructura (manija, sillín, cuadro). La lesión más frecuente es el golpe directo sobre el páncreas con el manubrio, que produce su inflamación significativa, que puede confundirse con otras causas, que justifiquen una exploración quirúrgica (se puede evitar cuando se realiza el diagnóstico adecuado).

Traumatismos directos, secundarios a deportes de contacto (artes marciales, box), caída de caballo, caída sobre algún balón, que causan lesiones contusas en vísceras sólidas.

Maltrato infantil. Se deberá de sospechar cuando la mecánica referida, no coincida con el tipo de lesiones que manifiesta el niño, pudiendo considerar así: golpes directos por patadas, puñetazos o zarandeos (lesiones renales).

Lesiones penetrantes. Se identifican de forma más sencilla al notar la característica de la herida presente en la pared del abdomen. Sus causas pueden ser proyectiles de arma de fuego, objetos punzantes o cortantes, mordidas de animales o maquinaria específica.

El tipo de lesiones que se pueden producir en el interior del abdomen, pueden afectar diversos órganos. Las lesiones de los órganos sólidos son las más frecuentes (hígado 38% y bazo 26%) constituyendo un riesgo por su laceración que se acompaña, de hemorragias importantes que se manifiestan principalmente por palidez intensa, disminución de la presión arterial, pérdida de conciencia y estado de choque. Las lesiones del páncreas se presentan en 10%, manifestando dolor abdominal progresivo e intenso, vómitos e intolerancia alimentaria. Lesión del aparato genitourinario (3%) con dolor localizado, orina con sangre y/o ausencia de orina. De menor frecuencia es la perforación intestinal (1%), desarrollando dolor abdominal intenso por reacción inflamatoria abdominal, con un abdomen muy sensible que no tolera presión alguna.   

La sospecha, evaluación y tratamiento del traumatismo abdominal –que de preferencia, deben ser siempre atendidos en ambiente hospitalario-, pueden ser condicionados a la forma como se presenta el paciente. Si el paciente tiene traumatismos múltiples, la atención médica dará prioridad al manejo de soporte vital de primera instancia, atendiendo a las condiciones de la función cardiaca, circulatoria, respiratoria y cerebral. Una vez estabilizadas esas funciones, se procederá a la revisión de las condiciones del abdomen en una revisión intencionada, que incluye exploración médica dirigida con maniobras de inspección, palpación, percusión y auscultación, seguidas de estudios apropiados para definir la sospecha diagnóstica, que incluye estudios de sustancias particulares presentes en la sangre y estudios de imagen, que en la brevedad posible definan el cuadro para establecer el tratamiento más conveniente.

Cuando el traumatismo abdominal existe como antecedente aislado y exclusivo, sus manifestaciones para sospecharlo pueden incluir alguno o la combinación de los siguientes signos: dolor abdominal de inicio progresivo o súbito, con intensidad progresiva, rechazo al alimento, vómitos frecuentes, aumento de volumen abdominal, dolor a la presión abdominal, ausencia de evacuaciones o gases intestinales, palidez tegumentaria, pérdida de conocimiento, orina roja u obscura, orina ausente.

De estas manifestaciones, las más graves incluyen el dolor abdominal asociado con palidez de piel y pérdida de conocimiento, que establecería la alternativa de sufrir alguna lesión con hemorragia activa, que amerita apoyo vital  primario e intervención quirúrgica de urgencia. El retraso en la atención generalmente es de resultados fatales.

La atención correcta de este tipo de lesiones, requiere del interés de los familiares en dar la atención inmediata o vigilancia necesaria a un niño o adolescente, que relacionen con un traumatismo abdominal directo; o bien, que por los datos que reporte sin la relación con alguna enfermedad previa, pueda hacer considerar algún traumatismo no conocido. Si se tiene conocimiento de algún golpe o contusión a nivel abdominal, el tiempo de evolución, es factor determinante en el pronóstico de las alteraciones…