Colecistitis

Es la inflamación de la vesícula biliar, que por mucho tiempo se ha considerado como enfermedad de los adultos, pero que en forma rápida durante los últimos veinte años, se ha empezado a detectar en la población pediátrica; en especial, en casos no relacionados con enfermedades que destruyen glóbulos rojos (hemolíticas), en los cuales si es posible una mayor frecuencia, como una complicación de su enfermedad hemolítica.

En la actualidad,  la presencia de cálculos se ha establecido con mayor predominio en las edades de 11 a 20 años (69%)  los menores de seis meses ocuparon el 10% del porcentaje y el resto queda en la población de seis meses a diez años. La proporción de cirugías como tratamiento, tiene un porcentaje de solo 4% para pacientes pediátricos, pero esta proporción puede irse modificando al detectar la enfermedad con mayor frecuencia, por considerar su presencia en niños que cumplan con los síntomas y signos relacionados para los adultos, sin llegar a ser confundida con otras enfermedades.

Se han descrito formas agudas y crónicas, pero con los estudios efectuados a los tejidos afectados, se considera más factible que se trate de una enfermedad crónica que llega a tener manifestaciones agudas.

La vesícula biliar normalmente es una especie de bolsa que está debajo del hígado,  acumulando bilis para poder vaciarla al intestino y facilitar el proceso de la digestión; en especial, de los nutrientes a base de grasas.

La causa más frecuente para producir este cuadro, se establece por la existencia de un cálculo (piedra) que obstruye el conducto de su desembocadura en alguna parte, para generar la respuesta inflamatoria en sus paredes, ante la tensión de sus tejidos con disminución circulatoria, que disminuye su oxigenación. De forma secundaria, puede haber multiplicación bacteriana que incrementa la respuesta inflamatoria. Otras causas pueden ser otro tipo de obstáculos, como: alteraciones congénitas (membranas, estrechamientos, etc.), parásitos (lombrices), infecciones intestinales asociadas (salmonelosis), traumatismos (golpes o compresión por accidente automovilístico).

Así de acuerdo a la presencia o ausencia de cálculos en la vesícula, otra clasificación de esta enfermedad, se relaciona con alguna variante litiásica y no litiásica. Estos cálculos cuando se presentan, pueden tener tres diferentes composiciones de acuerdo a las alteraciones con las que se relacionen. Unos son producidos por exceso de grasa (colesterol) son de coloración amarilla. Los cálculos negros, se relacionan con enfermedades con destrucción de glóbulos rojos (hemolíticas). Los cálculos marrones se asocian más a menudo con procesos infecciosos. Otros cálculos se relacionan con modificación de algunos componentes de la bilis y también por efecto secundario de algunos medicamentos, como: ceftriaxona, furosemide y algunos para tratar cáncer.

La colecistitis crónica, se le considera secundaria a la recurrencia de cuadros de obstrucción, que alternan con episodios de flujo adecuado. Los cuadros de obstrucciones recurrentes, modifican la contracción de la vesícula y permiten que la bilis pueda quedar estancada con posibilidad de generar presencia de algunos cálculos. Otras causas que pueden producir la inflamación sin la presencia de cálculos, son las enfermedades de los vasos sanguíneos (vasculitis), que se pueden desarrollar como consecuencia de problema inmunológicos, la deshidratación, infecciones (fiebre tifoidea, escarlatina, SIDA, infecciones urinarias) La proliferación de las bacterias, es otro efecto secundario que puede asociar mayor respuesta inflamatoria.

Como factores de riesgo en la población infantil, se deberán tener en cuenta: enfermedades hemolíticas, enfermedades hepato-biliares, antecedente de enterocolitis en la etapa del recién nacido, fibrosis quística, empleo de fototerapia y resección intestinal de zona terminal (íleon). Colocación de válvulas cardiacas artificiales, enfermedades con mala absorción. Durante la adolescencia como factores de riesgo, está la obesidad, embarazo, deshidratación, cirugía abdominal y anticonceptivos.

Los cálculos se forman a partir del desequilibrio de algunos componentes de la bilis. En el caso de las enfermedades hemolíticas, una sustancia (bilirrubina) se incrementa y se empieza a depositar en forma de sedimento; y al paso del tiempo, puede ir formando capas adicionales a su alrededor.

Las manifestaciones de los cálculos pueden preceder a la inflamación de la vesícula. Se conoce como cólico biliar. Manifiestan dolor abdominal intermitente de  intensidad variable en la parte superior derecha del abdomen; con extensión en ocasiones, referida hacia la parte superior derecha de la espalda, a todo el abdomen o solo en “boca del estómago”. En los bebes y niños pequeños, se expresa solo con llanto recurrente, coloración amarilla de la piel y evacuaciones disminuidas de color. Este dolor generalmente se inicia posterior a los alimentos y puede acompañarse de vómito.

Cuando se desencadena la inflamación aguda de la vesícula biliar, las manifestaciones básicas son secundarias a la extensión del proceso inflamatorio en la vesícula, conductos y/o hígado.

La inflamación aguda tiene manifestaciones similares al del cólico biliar, pero es más severo y constante que incluso, puede durar por varios días. Inicia como un malestar vago, que cambia rápidamente a dolor intenso en la parte superior derecha del abdomen. Se refiere siempre antecedentes con menos de una semana de evolución, de: falta de apetito, deseos de vomitar o vómitos y en ocasiones, fiebre leve.

Cuando participa algún cálculo, las manifestaciones pueden modificarse por alteraciones secundarias a los cálculos que incluyen: la perforación de la vesícula y/o la obstrucción del conducto relacionado con el páncreas (pancreatitis). Cuando se perfora la vesícula, su contenido se libera al espacio abdominal causando inflamación de la capa que cubre a las vísceras (peritonitis), que es motivo de dolor abdominal intenso que impide los movimientos intestinales, produce distensión por fermentación de gases en el interior del intestino, probabilidad que alguna parte intestinal distendida pueda romperse y complicar mucho más el cuadro, con riesgo de que la inflamación tan importante, pueda producir colapso en la circulación sanguínea y muerte secundaria.

La colecistitis en su variante crónica de su desarrollo, puede causar endurecimiento progresivo de la pared de la vesícula, que se conoce como vesícula de porcelana. Se decía que este tipo de vesícula pudiera relacionarse con presencia de cáncer hasta en un 60%. Las revisiones actuales lo establecen con una menor posibilidad, al identificar solo 7%. Otra posible complicación del cuadro crónico es la acumulación de líquido en la pared externa de la vesícula (hidropesía), que podrá distinguirse en estudios de imagen.

El cuadro crónico se manifiesta con dolor que aparece y desaparece con intensidades variables, asociado con la ingesta de alimentos, causando disminución de su ingesta.

Para considerar esta enfermedad, se deberá tomar en cuenta cuando el paciente tenga dolor abdominal en la parte superior derecha del abdomen, variación de temperatura y coloración amarilla de su piel o en ojos. Amerita su revisión inmediata para descartarla de otras enfermedades con datos similares, como: hepatitis, apendicitis, pancreatitis o neumonía por citar las más comunes. Requiere de realizar estudios de sangre y de imagen (ultrasonido, radiografía, tomografía, resonancia, marcador o endoscopia) para comprobar su existencia y establecer su tratamiento, que puede ser con administración de medicamentos para disminuir el proceso agudo; y posteriormente, realizar la intervención quirúrgica; o bien la intervención en casos especiales o de complicación.

Para evitar esta enfermedad, los niños con factores de riesgo deben tener control médico regular. Evitar el sobrepeso y la ingesta excesiva de grasas, puede influir también en reducir este cuadro. Se deberá considerar el cuadro si se hay una hepatitis recurrente...