Alteraciones menstruales

Las alteraciones menstruales constituyen una de las causas más frecuentes de consulta ginecológica en adolescentes, debido a que durante los primeros dos años después de la menarca, alrededor de la mitad de las adolescentes presentan este tipo de problemas. Posteriormente, entre el cuarto y quinto año después de la menarca, la frecuencia de los trastornos menstruales disminuye, aunque persiste aproximadamente en 20% de las adolescentes.

Durante la etapa adolescente, los trastornos de la menstruación pueden presentarse como anormalidades del sangrado genital periódico, que pueden incluir: ausencia de sangrado, sangrado irregular, sangrado excesivo y el  sangrado entre periodos. En forma adicional, se incluye el dolor intenso durante la menstruación.

Con intención de entender la forma como se produce la menstruación se justifica, su explicación en una forma simplificada.

Durante la adolescencia se condiciona maduración en diferentes estructuras. A nivel del desarrollo de la capacidad reproductiva de la mujer, se establece que todo empieza con la formación de una sustancia especial (hormona liberadora) en una parte determinada del cerebro (hipotálamo) para favorecer la liberación de otras hormonas (luteinizante y estimulante de folículo ovárico) por otra estructura cerebral próxima (hipófisis). Por liberación de la estimulante folicular se selecciona una región del ovario, para permitir que un huevo (óvulo) dentro del ovario, pueda tener la oportunidad de terminar su maduración. En la medida que este óvulo crece, en su interior se produce y libera otra hormona (estrógeno), que actúa como regulador positivo haciendo que se incrementen las otras (luteinizante y estimuladora de folículos); y por ese aumento, se produce la liberación del óvulo por el ovario. El estrógeno prepara al útero para su posible embarazo, permitiendo el desarrollo de su capa interna llena de una mayor cantidad de vasos sanguíneos para una posible implantación.

Al liberar el ovario al óvulo para su posible fecundación, la parte residual del ovario (cuerpo lúteo) en donde estaba en su interior el óvulo eliminado, se secreta progesterona cuya función es adaptar al útero para un posible embarazo. Cuando no hay fecundación el cuerpo lúteo involuciona haciendo que disminuyan los niveles de la progesterona y estrógeno, que en consecuencia hacen perder la capa del útero que había proliferado para un posible embarazo, que por vía vaginal se elimina como sangrado menstrual.

La alteración o interrupción en alguno de los pasos anteriores, puede condicionar que el primer sangrado (menarca) genital no se presente, que los ciclos posteriores se presenten de forma irregular o desaparezcan por tiempo variable, que se produzca mayor cantidad de sangrado o que exista dolor intenso, como manifestaciones de alteración en la menstruación.

La primera menstruación tiene edades variables, pero puede estar relacionada con la edad en la que la madre de la niña también tuvo su primera menstruación. Como datos físicos a considerar, es posible que la menarca se presente a los dos a tres años a partir del inicio de sus cambios corporales. En los primeros dos años después de la menarca los ciclos se distinguen por no liberar óvulos y pueden ser el 50% de los ciclos iniciales. En los primeros años, la mayoría de los ciclos tienen una recurrencia variable normal entre 21 a 45 días, con tiempos variables de duración entre 2 y 7 días. Los ciclos con liberación de óvulos en forma regular, se relacionan con la edad en la que se presenta la menarca. Si la menarca se presenta a una edad menor a la esperada, tendrá hasta el 50% de ciclos sin ovulación después de un año, mientras que las muchachas que inician su menarca en edad posterior a la esperada, podrán tener irregularidad de ovulación durante los siguientes 8-12 años.

Una alteración menstrual es la amenorrea primaria (ausencia de primera menstruación), cuando una adolescente que ya ha desarrollado todas sus características sexuales secundarias normales, no ha menstruado a la edad de 15 años, o dentro de los primeros tres años posteriores al momento que se inició el crecimiento mamario. Otro dato a considerar por los familiares, debe ser el notar que una niña no tenga desarrollo de sus senos a la edad de los trece años, porque también presentará retraso de menarca.

Para determinar la normalidad de los ciclos menstruales, se deben considerar tres aspectos: la duración de cada ciclo, el intervalo entre cada uno de ellos y la cantidad del sangrado durante la menstruación. En cuanto a la duración del periodo menstrual, se considera normal cuando tiene una variación de entre dos y siete días, con un promedio de cuatro. Por otra parte, el intervalo normal de tiempo entre cada menstruación se sitúa entre 21 y 35 días (siendo en la mayoría de 26 a 30 días); El tercer aspecto y, probablemente, el más difícil de evaluar se refiere a la cantidad de sangrado durante la menstruación; en general, la adolescente podrá perder en forma aproximada de 30 a 40 ml de sangre, que equivale al absorbido de 3 a 5 toallas sanitarias por día. La eliminación de más de 80 ml de sangre, o la hemorragia que persiste más de siete días es una indicación de flujo menstrual anormal.

En relación con la regularidad de ciclos menstruales, se debe mencionar que la menarca también se conoce como punto de inicio de la edad ginecológica, la cual corresponde al tiempo transcurrido a partir de la menarca hasta el momento en que realiza la primera evaluación. Por ejemplo, si tenemos que una adolescente de 15 años de edad tuvo su menarca a los 13 años, entonces su edad ginecológica será de dos años. El ciclo menstrual normal se establece, en promedio, a los seis años de edad ginecológica, lo cual corresponde a una edad cronológica de 18 a 20 años aproximadamente.

Por lo general, los primeros ciclos menstruales de las adolescentes son irregulares, por la deficiencia en la maduración y respuestas hormonales que participan, logrando generar como alteraciones, ciclos muy cortos o muy prolongados, que se relacionan con el hecho de que durante el primer año de edad ginecológica, cerca de 50% de los ciclos son anovulatorios. Conforme avanza la edad, la proporción de ciclos ovulatorios incrementa. Sin embargo, se debe tener en cuenta que algunas adolescentes tardan de 4 a 6 años para que todos sus ciclos sean ovulatorios y con ello regulares; en particular, las que tuvieron su menarca a una edad más tardía.

En relación con la cantidad del sangrado, se relaciona con el desarrollo vascular que existe en el útero por la acción hormonal: a menor desarrollo vascular habrá escasa cantidad de sangrado (menos de 30 ml), y será excesivo si hay mayor estimulación.

El dolor durante la menstruación (dismenorrea) se manifiesta por dolor abdominal bajo, de tipo cólico y cíclico durante los primeros días de la menstruación, se describe como un calambre de intensidad variable y que puede irradiarse a la parte baja de la espalda o la cara interna de los muslos y en ocasiones, puede acompañarse de nauseas o vómitos. Es raro que se presente en ciclos anovulatorios y puede ser secundario a alteraciones de integridad en genitales internos. Son más comunes ante ciclos ovulatorios por lo que las adolescentes lo manifiestan en edades posteriores a sus primeros ciclos.

Existe una condición identificada como sangrado uterino disfuncional, que se caracteriza como cualquier tipo de trastorno menstrual en ausencia de alguna afección estructural o por enfermedad subyacente; debido a deficiencia en liberación hormonal.

Cada una de estas alteraciones deberá ser valorada por especialistas en endocrinología pediátrica, ginecología y pediatría para descartar que algunas enfermedades en particular se manifiesten con estas alteraciones… recuerde que la identificación del patrón menstrual anormal en la adolescencia, puede permitir la identificación temprana de alteraciones que podrán afectar la vida como adulto.