Las alteraciones
menstruales constituyen una de las causas más frecuentes de consulta
ginecológica en adolescentes, debido a que durante los primeros dos años
después de la menarca, alrededor de la mitad de las adolescentes presentan este
tipo de problemas. Posteriormente, entre el cuarto y quinto año después de la
menarca, la frecuencia de los trastornos menstruales disminuye, aunque persiste
aproximadamente en 20% de las adolescentes.
Durante la etapa
adolescente, los trastornos de la menstruación pueden presentarse como
anormalidades del sangrado genital periódico, que pueden incluir: ausencia de
sangrado, sangrado irregular, sangrado excesivo y el sangrado entre periodos. En forma adicional,
se incluye el dolor intenso durante la menstruación.
Con intención de
entender la forma como se produce la menstruación se justifica, su explicación
en una forma simplificada.
Durante la
adolescencia se condiciona maduración en diferentes estructuras. A nivel del
desarrollo de la capacidad reproductiva de la mujer, se establece que todo
empieza con la formación de una sustancia especial (hormona liberadora) en una
parte determinada del cerebro (hipotálamo) para favorecer la liberación de
otras hormonas (luteinizante y estimulante de folículo ovárico) por otra
estructura cerebral próxima (hipófisis). Por liberación de la estimulante
folicular se selecciona una región del ovario, para permitir que un huevo (óvulo)
dentro del ovario, pueda tener la oportunidad de terminar su maduración. En la
medida que este óvulo crece, en su interior se produce y libera otra hormona
(estrógeno), que actúa como regulador positivo haciendo que se incrementen las
otras (luteinizante y estimuladora de folículos); y por ese aumento, se produce
la liberación del óvulo por el ovario. El estrógeno prepara al útero para su
posible embarazo, permitiendo el desarrollo de su capa interna llena de una
mayor cantidad de vasos sanguíneos para una posible implantación.
Al liberar el
ovario al óvulo para su posible fecundación, la parte residual del ovario
(cuerpo lúteo) en donde estaba en su interior el óvulo eliminado, se secreta
progesterona cuya función es adaptar al útero para un posible embarazo. Cuando
no hay fecundación el cuerpo lúteo involuciona haciendo que disminuyan los
niveles de la progesterona y estrógeno, que en consecuencia hacen perder la
capa del útero que había proliferado para un posible embarazo, que por vía
vaginal se elimina como sangrado menstrual.
La alteración o
interrupción en alguno de los pasos anteriores, puede condicionar que el primer
sangrado (menarca) genital no se presente, que los ciclos posteriores se
presenten de forma irregular o desaparezcan por tiempo variable, que se
produzca mayor cantidad de sangrado o que exista dolor intenso, como
manifestaciones de alteración en la menstruación.
La primera
menstruación tiene edades variables, pero puede estar relacionada con la edad
en la que la madre de la niña también tuvo su primera menstruación. Como datos
físicos a considerar, es posible que la menarca se presente a los dos a tres
años a partir del inicio de sus cambios corporales. En los primeros dos años
después de la menarca los ciclos se distinguen por no liberar óvulos y pueden
ser el 50% de los ciclos iniciales. En los primeros años, la mayoría de los
ciclos tienen una recurrencia variable normal entre 21 a 45 días, con tiempos
variables de duración entre 2 y 7 días. Los ciclos con liberación de óvulos en
forma regular, se relacionan con la edad en la que se presenta la menarca. Si
la menarca se presenta a una edad menor a la esperada, tendrá hasta el 50% de
ciclos sin ovulación después de un año, mientras que las muchachas que inician
su menarca en edad posterior a la esperada, podrán tener irregularidad de
ovulación durante los siguientes 8-12 años.
Una alteración
menstrual es la amenorrea primaria (ausencia de primera menstruación), cuando
una adolescente que ya ha desarrollado todas sus características sexuales
secundarias normales, no ha menstruado a la edad de 15 años, o dentro de los
primeros tres años posteriores al momento que se inició el crecimiento mamario.
Otro dato a considerar por los familiares, debe ser el notar que una niña no
tenga desarrollo de sus senos a la edad de los trece años, porque también
presentará retraso de menarca.
Para determinar
la normalidad de los ciclos menstruales, se deben considerar tres aspectos: la
duración de cada ciclo, el intervalo entre cada uno de ellos y la cantidad del
sangrado durante la menstruación. En cuanto a la duración del periodo
menstrual, se considera normal cuando tiene una variación de entre dos y siete
días, con un promedio de cuatro. Por otra parte, el intervalo normal de tiempo
entre cada menstruación se sitúa entre 21 y 35 días (siendo en la mayoría de 26
a 30 días); El tercer aspecto y, probablemente, el más difícil de evaluar se
refiere a la cantidad de sangrado durante la menstruación; en general, la
adolescente podrá perder en forma aproximada de 30 a 40 ml de sangre, que
equivale al absorbido de 3 a 5 toallas sanitarias por día. La eliminación de
más de 80 ml de sangre, o la hemorragia que persiste más de siete días es una
indicación de flujo menstrual anormal.
En relación con
la regularidad de ciclos menstruales, se debe mencionar que la menarca también
se conoce como punto de inicio de la edad ginecológica, la cual corresponde al
tiempo transcurrido a partir de la menarca hasta el momento en que realiza la
primera evaluación. Por ejemplo, si tenemos que una adolescente de 15 años de
edad tuvo su menarca a los 13 años, entonces su edad ginecológica será de dos
años. El ciclo menstrual normal se establece, en promedio, a los seis años de
edad ginecológica, lo cual corresponde a una edad cronológica de 18 a 20 años
aproximadamente.
Por lo general,
los primeros ciclos menstruales de las adolescentes son irregulares, por la deficiencia
en la maduración y respuestas hormonales que participan, logrando generar como
alteraciones, ciclos muy cortos o muy prolongados, que se relacionan con el
hecho de que durante el primer año de edad ginecológica, cerca de 50% de los
ciclos son anovulatorios. Conforme avanza la edad, la proporción de ciclos
ovulatorios incrementa. Sin embargo, se debe tener en cuenta que algunas
adolescentes tardan de 4 a 6 años para que todos sus ciclos sean ovulatorios y
con ello regulares; en particular, las que tuvieron su menarca a una edad más
tardía.
En relación con
la cantidad del sangrado, se relaciona con el desarrollo vascular que existe en
el útero por la acción hormonal: a menor desarrollo vascular habrá escasa
cantidad de sangrado (menos de 30 ml), y será excesivo si hay mayor estimulación.
El dolor durante
la menstruación (dismenorrea) se manifiesta por dolor abdominal bajo, de tipo
cólico y cíclico durante los primeros días de la menstruación, se describe como un calambre de intensidad variable y que puede
irradiarse a la parte baja de la espalda o la cara interna de los muslos y en
ocasiones, puede acompañarse de nauseas o vómitos. Es raro que se presente en
ciclos anovulatorios y puede ser secundario a alteraciones de integridad en
genitales internos. Son más comunes ante ciclos ovulatorios por lo que las
adolescentes lo manifiestan en edades posteriores a sus primeros ciclos.
Existe una
condición identificada como sangrado uterino disfuncional, que se caracteriza
como cualquier tipo de trastorno menstrual en ausencia de alguna afección estructural
o por enfermedad subyacente; debido a deficiencia en liberación hormonal.
Cada una de
estas alteraciones deberá ser valorada por especialistas en endocrinología
pediátrica, ginecología y pediatría para descartar que algunas enfermedades en particular
se manifiesten con estas alteraciones… recuerde que la identificación del
patrón menstrual anormal en la adolescencia, puede permitir la identificación
temprana de alteraciones que podrán afectar la vida como adulto.
