Fiebre sin causa aparente

Se define como fiebre a la temperatura corporal superior de 38° C, y fiebre sin causa cuando no se relaciona o se descubre el origen de esta, después del interrogatorio y exploración médica cuidadosas, en tiempo de evolución menor a 72 horas.

Estas características de fiebre suponen entre un 15 a 25% de motivo de atención a una consulta médica, sin existir un particular predominio estadístico para sexo o condición socioeconómica. Son más frecuentes a edades entre los 3 y 36 meses. En esta etapa, el promedio de episodios agudos de fiebre puede presentarse entre cuatro a seis veces al año, con un incremento especial con los niños que asisten a estancias infantiles. Por temporada al año, es de mayor frecuencia durante el invierno.

Este cuadro constituye motivo especial de angustia para los familiares por la edad temprana en que resultan afectados sus pacientes, con incertidumbre sobre las causas y en especial sobre la evolución a considerar. Para el médico suele plantearse como un reto particular para definir la causa de la enfermedad y en especial el tratamiento a seguir, ante la posibilidad que puede ser inicio de alguna infección bacteriana grave. En general, la realidad establece en la mayoría de las ocasiones, cuadros debidos a infecciones por virus con evolución benigna y autolimitada, que no requieren complejos tratamientos, pero que en su mayoría son manejados en forma inapropiadas.

A fin de no cometer errores graves, es necesario considerar con mayor importancia a los menores de tres meses, por su condición de un sistema de inmunidad sin desarrollo adecuado que lo puede condicionar a estados graves, cuando la infección es de origen bacteriano por la posibilidad de su extensión rápida y complicaciones asociadas. En forma lamentable y asociada, estos bebés cuando tienen el inicio de algunas infecciones pueden no manifestar fiebre como dato habitual y será entonces la alteración a su comportamiento habitual, la que dará motivo de incertidumbre a los padres, para definir su evaluación médica asociada.

Es de lamentar que la angustia de los padres pueda influir en la conducta del médico responsable, que sin datos evidentes de la infección y de manera adicional, ante el registro numérico de la fiebre, en una gran proporción establezcan en apariencia un cuadro causado por bacterias (sin evidencia específica) y de forma secundaria la indicación de antibióticos que no están justificados.

La conducta más apropiada debe establecer, que: no hay evidencia de alguna causa en particular meritoria de manejo antibiótico y de forma secundaria de mala evolución, pero que requiere de vigilancia adecuada en los siguientes días (tres por lo menos) para identificar las manifestaciones secundarias que permitan establecer la causa específica y de forma adicional el mejor tratamiento a seguir; o bien, que se trate de alguna de las múltiples enfermedades virales que remiten sin datos adicionales y sin empleo de medicamentos innecesarios.

Las características para considerar que un niño entre 3 a 36 meses no amerita ser hospitalizado para su vigilancia, incluyen: antecedente que el paciente se encontraba sano antes del inicio de su fiebre, que su esquema de inmunización está al corriente o que lo ha completado en forma apropiada, que no existan factores de riesgo a su salud significativos (desnutrición, deshidratación, deficiencia inmune, enfermedad crónica, etc.), que se muestre con aparente estado sano y que los padres o responsables de vigilar al niño, sean confiables y entiendan los parámetros de vigilancia, además de contar con sistema de transporte apropiado en caso que las condiciones del niño empeoren. En caso contrario a alguna de estas características, conviene más atender al niño bajo ambiente hospitalario a fin de revisar en forma continua y con la mejor experiencia clínica; además, de los estudios de laboratorio o gabinete de rápida obtención y evaluación.

La temperatura elevada tomada en casa debe aceptarse como evidencia de fiebre. El aumento de temperatura puede ocurrir como consecuencia de sobrecalentamiento, lo cual es más común en los menores de 3 meses y, de manera particular, en el recién nacido (menor de treinta días). Cuando exista esta sospecha, se debe desnudar al niño y volver a tomar la temperatura a los 15-30 minutos. Si el niño no presenta entonces fiebre, y no ha tomado medicamento para fiebre, puede considerarse sin infección.

En los casos de niños que se sospeche pueden tener el inicio de alguna infección por bacterias, se debe explicar a los padres la utilidad de realizar estudios de laboratorio o gabinete que puedan determinar la causa de la infección. Así se justifica realizar estudios de muestras de sangre, orina, evacuaciones o imágenes de ultrasonido o radiografías, para asociar la causa específica que permita el inicio justificado de los antibióticos (de ser necesarios) o de su hospitalización, ante la posible evolución difícil de la enfermedad.

Cuando se administran antibióticos sin la evidencia de la infección, el cuadro original puede modificarse y dar origen a complicaciones secundarias, señalando como ejemplo la infección del apéndice que con antibióticos ocultan la evolución y puede motivar perforación intestinal, infección masiva y muerte secundaria, en otras ocasiones las infecciones del cerebro con manejo antibiótico inadecuado pueden dejar secuelas graves con retraso mental, deficiencias motoras, convulsiones o muerte. Solo por citar algunos.

Las infecciones por virus especiales pueden ser determinados por estudios modernos, que nos permiten identificarlos en etapa temprana, para verificar a continuación su evolución y de ser necesario ofrecer manejo específico, en ellos se incluye influenza, dengue, chikungunya, hepatitis, etc.

Las enfermedades exantemáticas (que tienen reacción sobre la piel) en su mayoría debutan con fiebre, seguido a los tres o cinco días de cambios en la coloración de la piel, que permite identificar de forma específica.

Como algo especial están las infecciones urinarias que, a estas edades, no pueden ser referidas las molestias por el paciente ante su deficiencia en comunicación. En ellas, cuando no se administra el manejo antibiótico adecuado, puede causar resistencia y proliferación, con extensión y daño posible futuro a nivel renal.

Las enfermedades infecciosas y otras alteraciones que se asocian con fiebre, en niños con factores de riesgo, deben ser tratados a nivel hospitalario para asegurar su evolución y darlos de alta cuando los datos objetivos sean específicos de su mejoría.    

En cuanto a la fiebre, habrá de explicar a los padres que desempeña un papel de defensa contra las infecciones y, por tanto, el manejo con medicamentos solo debe justificar a diferentes edades su control ya que el inhibirla afecta al desarrollo del sistema inmune de ese niño, que puede tener consecuencias posteriores (lea las leyendas del empaque).

Con fines de prevención de infecciones graves, se les insiste a los familiares de bebés menores de tres meses, sobre las medidas importantes a considerar, que incluyen: mantener en aislamiento relativo (en su recámara y en su casa) al bebé para no tener contactos con personas que potencialmente puedan transmitir alguna enfermedad, bajo ambiente térmico adecuado (22-25gc) para evitar descompensaciones orgánicas. Ofrecer su alimentación con leche materna, que incluye células especiales y anticuerpos (defensas) de la madre, medidas higiénicas adecuadas para evitar la acumulación y proliferación de microbios en su ambiente, superficie y orificios corporales por donde puedan invadir al niño; y en su momento, recalcar la importancia que han desarrollado la aplicación de vacunas más allá del esquema básico oficial, para estimular el desarrollo inmunológico que evite enfermedades graves.

…cuando su médico no identifica la causa asociada, es prudente establecer vigilancia adecuada con alta posibilidad de remisión espontánea y/o identificar la causa específica.