Disfonía

La voz es uno de los primeros signos de vida. Luego, durante la vida, la voz es el medio principal para la expresión y la comunicación. Es también un indicador de la salud y la enfermedad, de las emociones, de la edad. La voz puede definirse, en un amplio sentido de la palabra, como sinónimo de habla o, de una manera más específica, como el mecanismo de producción de vibraciones sonoras.
El término vocalización hace referencia al sonido que percibimos producido por la vibración de las cuerdas vocales; y fonación, al mecanismo de vibración de dichas cuerdas. La fonación es un componente clave en la producción del habla, combinado con la función respiratoria, la articulación de la boca, garganta y la resonancia de las cavidades superiores (garganta, cavidad oral y fosas nasales).
Dentro de la laringe -que está configurada como una válvula de protección de las vías respiratorias-, se encuentran las cuerdas vocales como elemento vibrador y regulador de las frecuencias. En las cavidades de resonancia, el sonido generado por la ondulación del tejido que recubre las cuerdas vocales, adquiere los armónicos que aportan la riqueza acústica propia de la voz humana.
El sistema nervioso mediados en su actividad por el sistema auditivo, se encargan de regular la intensidad, generar las frecuencias y articular el lenguaje. La cavidad torácica, con su dinámica propia, y el reservorio aéreo, que significan los pulmones, actúan como elemento generador de energía, capaz de activar la estructura vibrátil.
La disfonía se define como un trastorno que establece alteración de la calidad de la voz, tono, timbre, volumen o esfuerzo vocal, generando limitación en la comunicación habitual del afectado, al perder sus características habituales de voz normal.  
Es muy difícil definir la voz normal, ya que no hay un concepto absoluto de voz normal. se considera normal cuando la voz es corriente y poco llamativa, con un timbre agradable; un volumen adecuado; con adecuado equilibrio entre las resonancias bucales y nasales; con una frecuencia fundamental para la voz hablada en consonancia con la edad, el sexo y la complexión; con inflexiones en volumen y tono.
Dentro de los factores de riesgo para el desarrollo de disfonía en niños se incluyen disminución de agudeza auditiva, infecciones del tracto respiratorio alto, familias numerosas y habitar en un hogar ruidoso. Además, la excesiva demanda vocal, la competencia por ganar el espacio para hablar, la tos persistente y el carraspeo, son todos posibles fenómenos que explicarían la prevalencia de disfonía infantil.
La pregunta acerca de cuándo una disfonía es un problema no tiene una respuesta única, ya que con frecuencia ni el niño ni la familia perciben la existencia de una voz patológica, hasta que el niño comienza a interactuar en un entorno social más amplio.
Los problemas de la voz se suelen clasificar en alteraciones de la calidad vocal, del tono y de la intensidad. Lo más frecuente, con diferencia, son las alteraciones de la calidad de la voz, que pueden consistir en una voz ronca, rugosa, áspera o soplada. Las alteraciones del tono hacen referencia a las voces que son muy agudas o graves para la edad o el sexo del niño. Las alteraciones de la intensidad se refieren a las voces que son muy suaves o fuertes. También es bastante común que lo que se percibe como una alteración en la voz, se trate en realidad de una anomalía en los resonadores acústicos (ejemplo: los niños con paladar hendido).
La disfonía está presente en el 6-23% de los niños entre los 4 y 12 años, con causas muy variadas y se observa un predominio de los niños sobre las niñas de 2–3:1.
Como en cualquier enfermedad, hay una serie de causas comunes de las disfonías, como los nódulos vocales, y una larga lista de diagnósticos poco frecuentes. Estas causas se han clasificado en base al órgano funcionalmente afectado, pero también resulta útil clasificar las causas en función de la edad del paciente.
Una primera clasificación puede establecerse en base a la emisión de una voz anormal y otra condición establece alteración de resonadores respiratorios. En la emisión de voz patológica, su característica especial sería la ronquera (falta o disminución de la vibración de las cuerdas vocales), la voz aérea (aire en la voz o voz soplada) y la hiperfunción o aumento de la tensión en la emisión vocal. Como ejemplos de alteración en resonadores se incluye la voz nasal de los niños con hipertrofia de adenoides, paladar hendido o de sinusitis.
Como en cualquier enfermedad, hay una serie de causas comunes de las disfonías, como los nódulos vocales, y una larga lista de diagnósticos infrecuentes. En pediatría resulta útil clasificar las causas en función de la edad del paciente, ya que las etiologías varían a medida que el niño va desarrollándose.
En los primeros seis meses se consideran las que se presentan desde el nacimiento (congénitas), por intubación, tumorales, neurogénicas -por afección cerebral o nervios periféricos- y las accidentales por intervención quirúrgica.
De los 6 meses a los cinco años, se consideran: aspiración de cuerpos extraños, nódulos vocales, papilomas, infecciones respiratorias y por procesos de intubación.
Entre los cinco a trece años se consideran los nódulos vocales (alteración de conducta), infecciones, alergia, reflujo gastroesofágico. De los 13 a 18 años, sus causas son: conductuales, mutación de la voz, infecciones, alergia, reflujo y nódulos. Se describen a continuación las características más significativas de las más frecuentes.
En la disfonía congénita existen alteraciones anatómicas que modifican la vibración normal de cuerdas vocales (laringomalacia). En unas asocia alteraciones genéticas como el conocido “maullido de gato”. Las lesiones de trayecto nervioso generan parálisis de una cuerda vocal (unilateral) y pueden asociarse con traumatismos durante el parto, empleo de fórceps, o traumatismos con cirugías toráxicas. La parálisis laríngea puede acompañarse de problemas para deglutir el alimento. La parálisis bilateral es de riesgo a la vía respiratoria, como en mielomeningocele, hidrocefalia o malformación de Chiari.
De 6 meses a 5 años, las causas más frecuentes son por infecciones respiratorias, con una disfonía muy evidente de inicio agudo y de corta duración, acompañada de tos y/o ruido anormal durante la respiración (estridor), que debe descartar un cuerpo extraño. Otra causa frecuente son los nódulos vocales que suponen un 40 a 75% de las disfonías crónicas. Suelen presentarse cuando los niños inician actividades en grupo y disminuyen con la pubertad. Son secundarios a un exceso en emisión de voz. La papilomatosis se presenta entre los 2 y 4 años con antecedente de condilomas maternos y parto vaginal, se manifiesta como una disfonía progresiva y llanto anormal.
Las disfonías funcionales pueden presentarse también sin lesión anatómica, pero con afonías muy frecuentes que se relacionan con abusos laríngeos (toser, gritar, aclarar la garganta, etc.). Se presentan más frecuentemente en determinadas personalidades agresivas, ansiosas y con tendencias neuróticas; con frecuencia, se acompañan de una trasfondo psicosomático y de conflictos familiares, aunque también influyen los ambientes secos, con humo de tabaco y el ruido ambiental. 
La disfonía mutacional o puberfonía, se da en varones tras el cambio hormonal en la pubertad. Durante esta fase, el varón pasa por un periodo breve de emisiones vocales con duplicación de tono (diplofónicas). Cuando esto se prolonga en el tiempo nos encontramos con un joven con una voz infantil, con repercusiones psicológicas severas.
El tratamiento y pronóstico se relacionan con su causa específica. Todo niño con alteración en emisión de llanto o de voz, amerita evaluación especializada por el neonatólogo o pediatra para derivar a otorrinolaringólogo, neurólogo o alergólogo.