Disfunción vesical

Se le conoce también como disfunción miccional y describe las anormalidades en el llenado y/o en el vaciado de la vejiga urinaria.

Es un problema relativamente común en los niños y casi la mitad de las consultas del urólogo pediatra corresponden a este motivo. El desafío para los padres y, también para los médicos es diferenciar entre un patrón patológico de urgencia o incontinencia debido a una anormalidad en la integridad y función urinaria, de aquellas condiciones benignas relacionadas con el entrenamiento incompleto o anormal para el inodoro.

En forma natural, las funciones elementales de la vejiga urinaria son el almacenamiento y en forma posterior su vaciamiento. Durante los primeros tres años se tiene un vaciado involuntario (incontinencia) de la vejiga, por lo que es posible encontrar eliminación de orina en varias ocasiones al día y con volúmenes variados. Ya a partir de los cuatro años se desarrolla la capacidad de contención urinaria durante el día y la nocturna se logra a partir del periodo entre los cinco a siete años. Se distingue en especial, que el control de la contención urinaria generalmente se logra después de una continencia intestinal exitosa durante el día y la noche.

El desarrollo del control de la vejiga es un proceso de maduración progresiva; por el cual, el niño primero se da cuenta del llenado de la vejiga, luego desarrolla la capacidad de suprimir las contracciones del músculo (que por su contracción la expulsa) en forma voluntaria. Finalmente aprende a coordinar la función del vaciado con la contracción del músculo de la vejiga (detrusor) coordinado con apertura del orificio de salida (esfínter).

Durante el llenado, se mantiene relajado al músculo de la vejiga urinaria por acción de una función del sistema nervioso que permite ir expandiendo su volumen sin generar una presión excesiva en su interior y, por otra parte, otro tipo de estímulos nerviosos se encargan de estimular al esfínter urinario para mantenerlo obstruido. Para el mecanismo de vaciado, el proceso de expansión de la vejiga, en forma paulatina por la mecánica del estiramiento, estimula a la contracción muscular y, un tipo especial de estimulación nerviosa permite que el esfínter urinario se abra para establecer la salida urinaria.

El desarrollo de la micción normal y el almacenamiento de orina consiste en aumentar la capacidad de la vejiga, mejorar la coordinación de la vejiga y la estructura que permite su salida (esfínter urinario), y disminuir la incontinencia con la edad. 

Son varias las manifestaciones que pueden asociarse a la disfunción vesical, y con propósito de evitar confusiones de interpretación, existen definiciones de aceptación mundial que se aplican solo a los niños que tienen más de cinco años. De los más frecuentes, se describen: frecuencia diurna incrementada, considera vaciamientos en número de ocho o más veces al día durante el tiempo que el niño se manifiesta despierto. Por incontinencia, se entiende una fuga incontrolada de orina que puede ser continua o intermitente. La urgencia urinaria, es la experiencia repentina e inesperada de necesidad inmediata de orinar. Nicturia, es la eliminación involuntaria de orina durante la noche. La incertidumbre miccional, es la dificultad en el inicio de la micción o el tiempo considerable de espera para el inicio de la micción. Esfuerzo urinario, es la aplicación de presión sobre el abdomen para iniciar y mantener la micción. Flujo débil, es la salida de orina con fuerza o velocidad disminuidas. Flujo intermitente, es la expulsión del chorro urinario en varias explosiones discretas en lugar de un flujo continuo (normal en niños menores de tres años). Disuria, es el ardor o las molestias durante la salida de orina. Goteo posterior, que es la pérdida involuntaria de orina luego de haber terminado la micción con eliminación de gotas variadas en número y frecuencia. Maniobras de retención, son todos los movimientos que emplea el niño para posponer o suprimir el deseo de orina, que pueden incluir: pararse de puntillas, cruzar las piernas con fuerza, colocarse en cuclillas con la mano sobre genitales.

Sus causas son variadas de acuerdo con los diferentes factores que intervienen, pero se pueden clasificar, en: condiciones neurológicas, anatómicas y funcionales.

Como causas neurológicas se involucran todas las alteraciones que comprometen la integridad o el funcionamiento de los nervios relacionados a la vejiga y su esfínter. Entre sus alternativas varían desde la que es evidente de considerar, en niños que tienen defecto de cierre en su columna vertebral; y otras menos notorias, como en quienes tienen alteración urinaria debida a trauma con afección a la función de su inervación.  

En las alteraciones anatómicas, se describen anormalidades en el tamaño y posición de las estructuras asociadas a la función vesical. Entre esas alteraciones puede existir una conexión anormal del conducto que del riñón se conecte a la parte inferior de la vejiga que condiciona a que se presente siempre un flujo urinario sin control. Puede existir también estructuras en forma de válvulas, que pueden obstruir la salida de la orina. También se incluye la condición de reflujo urinario.

Como condiciones funcionales se incluyen alteraciones (inestabilidad) de contracciones del músculo de la vejiga no inhibidos, alteraciones musculares de las estructuras vecinas a la vejiga urinaria, la disminución en la fuerza de contracción del músculo de la vejiga.

La incontinencia urinaria durante el día puede causar un gran estrés en los niños en edad escolar e impactar negativamente en su autoestima. Por lo tanto, es deseable identificar y tratar a los niños con incontinencia urinaria durante el día lo antes posible.

Las siguientes condiciones y sus anormalidades subyacentes de la función de la vejiga resultan en incontinencia urinaria diurna De éstas, la hiperactividad del músculo (detrusor) es la disfunción más común en niños. Otras condiciones son el aplazamiento miccional, vaciado disfuncional; y menos frecuente, la incontinencia de risa, micción vaginal y disfunción del cuello de la vejiga.

En la vejiga hiperactiva el síntoma distintivo de este trastorno es la urgencia. La incontinencia y el aumento de la frecuencia también son características comunes.

El aplazamiento miccional se nota en niños que habitualmente posponen la micción, por encontrarse en ambientes especiales (ej. escuela). Resultando en una baja frecuencia de micción. Estos niños comúnmente tienen problemas de comportamiento o tienen una alteración emocional en forma asociada. Por la retención del volumen, la vejiga se estira en forma secundaria y en exceso, causando que el músculo pierda su eficacia. Estos niños tienen que emplear maniobras de pujo abdominal para lograr parte del vaciado urinario, dejando un posible remanente que es factor predisponente a infección urinaria.

La disfunción miccional establece deficiencia en la coordinación, al existir contracción muscular de la vejiga sin apertura del esfínter, causando emisión de chorro urinario intermitente espaciado o alterno, con el riesgo adicional, que favorece al incremento de la presión dentro de la vejiga (en contracción) que puede afectar al volumen y presión hacia los conductos del riñón (uretero) causándoles deformidad incluso a los riñones.

La incontinencia con la risa es diferente a la emisión de orina con vejiga llena por la presión abdominal durante la risa, ya que establece eliminación urinaria sin control por estimulación neurológica asociada a la risa. La micción vaginal ocurre en niñas que orinan con las piernas muy cerradas causando la entrada de orina a la vagina, con su liberación posterior espontánea y asocian irritación de labios genitales con ardor al orinar por esta zona irritada. En la disfunción del cuello se tiene una apertura tardía que causa incertidumbre miccional, urgencia, flujo urinario débil y/o vaciado incompleto.

Por su comportamiento, puede asociarse con infecciones urinarias recurrentes o déficit en la eliminación intestinal. Pueden evolucionar con deformidad renal y/o insuficiencia.

…forme hábitos adecuados en sus hijos. Con alteraciones, acuda a atención temprana.