La apnea establece
la ausencia de los movimientos respiratorios por un periodo prolongado, o bien,
por un periodo corto con afectación a la actividad cardíaca y/o la reactividad
del niño.
La que se presenta
asociada al sueño, es un trastorno respiratorio con un flujo reducido o ausente
de aire a nivel de la nariz y boca, con persistencia o interrupción de los movimientos
respiratorios, condicionado por una obstrucción parcial prolongada u
obstrucción intermitente completa durante el sueño, generando deficiencia en la
entrega de oxígeno y/o la eliminación del bióxido de carbono, que asocian en
forma secundaria problemas del comportamiento y de aprendizaje, además de
alteración en circulación sanguínea que puede interferir con el crecimiento
físico. Su identificación y tratamiento tempranos pueden reducir las
consecuencias, sin embargo, el diagnóstico se retrasa de forma importante.
Es un problema muy
frecuente en los niños que hasta los últimos años ha sido poco reconocido, ya
que sus características son muy diferentes a las que se asocian a la enfermedad
del adulto. Su prevalencia por esa condición, no se identifica en forma plena.
La prevalencia de su síntoma más importante que es el ronquido varía entre 8 a
15% en niños desde los seis meses a los trece años, mientras que los
adolescentes lo manifiestan del 5-13%. La enfermedad como tal puede tener variaciones
en prevalencia de 2-3% pero puede ser mayor en la medida que se pueda detectar
en forma más adecuada. Tiene mayor frecuencia en la edad preescolar (3-5 años),
sin predominio aparente por sexo. En ocasiones, es posible documentar el
antecedente similar en los padres. Los niños con esta enfermedad tienen mayor
probabilidad de recaer cuando son adultos si adquieren factores de riesgo como
la obesidad y el consumo de alcohol.
En comparación con
el cuadro de los adultos, la alteración en los niños muestran diferentes
características: el síntoma que caracteriza esta enfermedad en los niños son
los ronquidos habituales, tienen sueño fraccionado durante la noche y
desarrollan alteraciones neurológicas y de comportamiento durante el transcurso
del día, mientras que los adultos manifiesta somnolencia durante el día, como
consecuencia secundaria a la interrupción del sueño durante esta alteración y,
presentan más de cinco periodos de apnea por hora de sueño, con una duración
mínima de diez segundos. El problema significativo en los adultos es la disminución
en la cantidad de oxígeno, como consecuencia de la alteración respiratoria,
mientras que los niños tienen incremento en el gas (bióxido de carbono) que de
forma normal deberían eliminar.
En forma natural
el espacio (faringe) que existe posterior a la boca y el inicio del tubo
respiratorio (tráquea) y digestivo (esófago), se mantiene abierto por actividad
de varios grupos musculares que, actuando de forma coordinada permiten la
acción de deglución y paso de alimentos al sistema digestivo a través del
esófago y, por otra parte, protege la vía respiratoria y la mantiene abierta en
especial durante el momento de introducir el aire. La alteración en este
mecanismo de apertura faríngea puede ser influidos por alteraciones anatómicas
(obstrucciones) o deficiencia funcional a partir de anomalías en nervios y
músculos, siendo el sueño por una de sus fases -en especial REM-, donde los
tejidos musculares pueden tener colapso particular y favorecer a la
interrupción del fluido de aire normal.
Así se pueden
considerar que existen factores durante la infancia, que influyen a que se
presente esta alteración. La causa más frecuente es el aumento excesivo de las
anginas (amígdalas) y la adenoides (atrás de la boca y arriba de la garganta),
que actúan como obstrucciones al flujo aéreo normal, pero asociado con otras
alteraciones anatómicas o funcionales ya que pueden existir en tamaño pequeño y
asociar al cuadro, pero en otras ocasiones su tamaño excesivo no necesariamente
se asocia con cuadros de apnea. Influyen así los cuadros que producen
obstrucción nasal como infecciones o respuestas alérgicas. Varios rasgos del
cráneo o de la cara pueden asociarse también como factores predisponentes, que
incluyen: barbilla pequeña y triangular, malformación facial, lengua grande,
retracción de mandíbula, caras alargadas y estrechas, paladar alto, alargado y/u
ojival, que pueden encontrarse asociadas en anomalías congénitas, como trisomía
21, acondroplasia, mucopolisacaridosis, síndrome de Prader Willi. Las
alteraciones funcionales afectan el tono muscular y entre sus causas se
refieren parálisis cerebral, historia de bajo peso al nacer, distrofia u otros
trastornos musculares, prematurez, gestación múltiple, por lo que cada niño que
tenga alguna de estas características deberá vigilarse en forma específica de
presentar cuadros de apneas en forma temprana.
Durante la etapa
de adolescencia el factor más importante por considerar es la obesidad.
La enfermedad se
manifiesta principalmente por las noches, con la existencia de ronquidos (más
de tres noches por semana), pero acompañados de otros datos, como: respiración
por la boca, postura anormal para dormir (con el cuello extendido, cabeza
colgando de la cama o con rodillas bajo el abdomen), respiración ruidosa,
pausas en la respiración, tos o asfixia durante el sueño, sueño inquieto y
sudoración nocturna e incluso náuseas y vómitos secundarios a reflujo
gastroesofágico. Otros datos menos comunes: terrores nocturnos, sonambulismo y
micción espontánea. Las manifestaciones durante el día establecen: somnolencia
que pueden ser menos evidentes que los adultos, pero puede manifestarse como
siestas inapropiadas para su edad en el día, dormir en la escuela, paseos
cortos en coche o autobús escolar, somnolencia, bostezos.
Como consecuencia
de esta alteración, en forma adicional presentan falta de atención, problemas
de aprendizaje y alteración de comportamiento, como: dificultad para el control
de sus emociones, irritabilidad, hiperactividad, rebeldía, agresión,
impulsividad que pueden ser abordados y tratados de forma equivocada. Los
dolores de cabeza por las mañanas son secundarios a la interrupción de sueño y
despertares repetidos.
Su crecimiento se
modifica por no tener una liberación adecuada de la hormona asociada, que puede
notarse al mejorar la calidad en su sueño. Se nota también que puede afectar la
presión arterial con incremento en sus valores.
Ante un niño que
manifiesta alteraciones de comportamiento, rendimiento escolar disminuido y presencia
de ronquidos, esta enfermedad deberá ser considerada para su atención con
finalidad de mejorar la función respiratoria durante el sueño y revertir las
consecuencias. En su atención el médico cuestionará estos antecedentes también
en sus familiares y posterior a la revisión física del niño, para determinar si
cuenta con factores anatómicos o funcionales anormales. Se recomienda que los
padres de preferencia tengan la oportunidad de grabar en video el sueño del
niño o adolescente para que el médico analice las alteraciones que presente. Ya
posterior a la revisión física y del video posible, el médico podrá solicitar
estudios específicos para confirmar y verificar las alteraciones asociadas y en
acuerdo a sus resultados, se define el tratamiento específico. Es importante
para esta alteración, la realización de un estudio de las características
normales del sueño (polisomnografía), que permite establecer la gravedad del
problema.
Si la alteración
anatómica de las amígdalas y adenoides se asocia de forma importante con este
cuadro, se canalizará al paciente para su evaluación por el
otorrinolaringólogo, a fin de programar la resección de estas estructuras y
evitar que continúen siendo factor predisponente. En cuanto a las alteraciones
craneofaciales, desde su detección al nacimiento, deben ser valoradas por el
cirujano pediatra o máxilo facial, para considerar su modificación en forma
temprana para evitar su desarrollo desde etapas tempranas. Cada caso en
particular podrá tener terapéuticas adicionales de acuerdo con la condición
individual del paciente… el desarrollo normal de su hijo justifica descartar
este cuadro.
