La presencia de sangre en región anal o también asociada con sus evacuaciones -aun siendo en pequeña cantidad- en los niños o adolescentes, genera de forma natural alarma en sus familiares, aunque en la mayoría de las ocasiones no tiene consecuencias graves, ya que solo el 10% de los sangrados rectales justifican su atención hospitalaria por las condiciones del paciente, sobre todo de los menores de cinco años ya que a mayor edad, las condiciones de compensación a una hemorragia son más eficientes.
La evaluación rápida asociada con una exploración adecuada, en la mayoría de las ocasiones, permite establecer que no se requiere de tratamiento urgente, pero que en su fase de investigación debe considerar la realización de variados estudios de laboratorio o de imagen, para identificar su causa y en forma asociada establecer su tratamiento.
La eliminación de
sangre puede tener aspectos variables de acuerdo con el sitio digestivo de
donde provengan. Las que provienen de la mitad superior digestiva (esófago,
estómago y parte inicial del intestino delgado), por la acción de las
secreciones intestinales y acido gástrico, suelen tener aspecto oscuro (rojo obscuro
o incluso negras) y se le conoce como melena. El sangrado que se origina de la
mitad inferior digestiva suele eliminarse con color rojo brillante y se nombra
hematoquecia. Existe otro tipo de sangrado digestivo, que solo podrá
establecerse con estudio de laboratorio ante su escasa cantidad, que
corresponde a la sangre oculta en heces.
Las condiciones
previas, siempre habrán de diferenciarse de lo que se llama falsa hemorragia,
que corresponde a la tinción de las evacuaciones de color rojo que simula
sangre pero que proviene por material ingerido, como el colorante natural E-120
(ácido carmínico) que se puede documentar en etiquetas de algunos productos,
como aditivo en mermeladas, helados, conservas vegetales, carnes, lácteos y
bebidas; que se pueden diferenciar del sangrado al notar que cambian a color
rosado con el tiempo de exposición al aire. El consumo de betabel incluirá su
tinte en forma adicional a la orina del paciente y habrá que cuestionar sobre
su posible ingesta. Por otra parte, el consumo de alimentos con sangre incluida
puede generar una aparente melena.
Tanto la
frecuencia, como el tipo variable de causas de hemorragia están condicionados en
gran medida con la edad del paciente; por lo que, para su estudio se puede
determinar si el afectado se encuentra en la etapa de recién nacido (primeros
treinta días), lactantes (hasta los 18 meses), preescolar (hasta los seis años)
escolar (hasta los nueve o diez años) o adolescentes.
Durante la etapa
de recién nacido, son particulares en su atención inmediata por la urgencia que
representa el riesgo de su tiempo transcurrido, todas las condiciones en donde
el sangrado rectal evidente o microscópico se asocia con incremento del volumen
abdominal y los vómitos persistentes, como datos evidentes de obstrucción
intestinal o reacción inflamatoria intensa. El tiempo que se permite sin
atención médica, puede establecer la diferencia para mantener la integridad del
intestino afectado; o bien, la necesidad de resección quirúrgica de una
extensión variable, que puede establecer pronostico incierto a su vida de forma
inmediata o la posibilidad de desnutrición futura. Otra causa frecuente de
pronóstico reservado es la enfermedad hemorrágica del recién nacido que aparece
entre el segundo y cuarto día de vida, con sangrados en diferentes estructuras
corporales o manchas sobre la piel, que también puede manifestarse por sangrado
digestivo, que habrá de descartar de enfermedades hereditarias de la
coagulación sanguínea de forma específica. Otras causas, pero ya de menor
riesgo, incluyen la ingesta de sangre materna al momento del nacimiento o por
medio de la succión a pezones lastimados. Las heridas perianales que se pueden
producir al momento de realizar tensión enérgica de la piel alrededor del ano,
al momento de limpiar sus evacuaciones. Se incluye también la respuesta
alérgica a las proteínas de la leche de vaca, que pueden pasar por la leche
materna (a partir de la leche que ingiere la madre).
En la etapa de
lactante existe una enfermedad donde la eliminación de sangre cambia por una
coloración en aspecto de grosella, asociando dolor recurrente intenso que
alterna con periodos de sueño y se debe a una alteración (invaginación
intestinal), donde un segmento del intestino se introduce (como telescopio) en
el interior del segmento cercano. Este cuadro requiere de atención hospitalaria
para su resolución, que en ocasiones no llega a requerir de cirugía. Otro
cuadro que justifica acudir a evaluación hospitalaria es la actividad
hemorrágica de un segmento intestinal (divertículo de Meckel) que, por
inflamación o secreción ácida, puede causar hemorragia y su tratamiento
necesario es quirúrgico para su retiro. El empleo de alimentos diferentes a la
leche y papillas puede influir a un estreñimiento importante, que pueda generar
fisuras sangrantes en los márgenes del ano o interior del recto. La inflamación
del intestino grueso por causas alérgicas e infecciosas deben descartarse. Para
todas las edades se deberán considerar siempre las fisuras anales, procesos de
alergia y alteración primaria de la coagulación o secundaria a enfermedades que
alteran el proceso de coagulación.
En la etapa de preescolar,
pueden presentarse aún como causas de sangrado: el divertículo y la
invaginación intestinal, pero habrá que agregar a la lista de causas, una
complicación posterior a infección bacteriana intestinal que afecta al riñón y
células de la sangre, donde el pronóstico es grave por la función renal
alterada que puede causar la muerte o dejar función renal deficiente aún bajo
control médico. Más frecuentes son infecciones intestinales que pueden causar
sangrado en grados variables, asociados con cuadros diarreicos y fiebre como la
salmonelosis, Campylobacter, Shigella, Yersinia, Clostridium y también el
Covid-19. Otro tipo de alteraciones son las modificaciones vasculares que
puedan causar hemorragia digestiva, como anormalidades de superficie
(displasias), incremento de trayectos vasculares superficiales
(telangiectasias) y modificaciones de su volumen (hemangiomas), que al romperse
producen sangrado segundario. Otra alteración puede asociar dolor abdominal,
con sangrado intestinal y manchas en extremidades inferiores, que justifican emplear
un medicamento específico al asociar sangrado intestinal. Ya puede presentarse
a esta edad también, la participación de algunos parásitos intestinales que
causan úlceras en colon. Otras enfermedades producen inflamación y sangrado del
colon por alimentos específicos, que deben limitarse para mejorar su cuadro. Consideración
especial requiere la posibilidad de un abuso sexual, que debe incluirse como
causa posible a esta edad y en el grupo siguiente.
En la etapa
escolar y adolescente, son frecuentes la inflamación del colon por infección,
empleo inadecuado de antibióticos, problemas de alergia o inmunidad específicos;
y los pólipos, que son tejidos que sobresalen de la mucosa intestinal y pueden
desgarrarse en su base, para poder manifestar el sangrado secundario. Su
relación con antecedentes familiares puede definir su pronóstico, al relacionar
lesiones múltiples o asociación con problemas específicos de cáncer.
Ante todas las
posibilidades a considerar en diferentes grupos de edad, conviene siempre que
los familiares procuren aportar la mayor cantidad de datos, para orientar de
forma más rápida su definición; o también, seleccionar de forma más apropiada
el estudio a realizar por laboratorio o de imagen, donde la introducción de una
pequeña cámara (endoscopia) en el tubo digestivo es relevante para su
definición específica.
El tratamiento
justifica el internamiento hospitalario, cuando la cantidad del sangrado cause
descompensación de la circulación sanguínea con riesgo de muerte; o bien, para
limitar el sangrado en su intensidad y realizar estudios de forma inmediata.
Es un signo que requiere su evaluación adecuada y de preferencia a la brevedad posible
