Pie equino varo congénito

 

Es una deformidad del pie que se nota desde el momento del nacimiento y que en ocasiones también se le conoce como pie zambo. Se caracteriza por notar que el pie se encuentra torcido hacia abajo y hacia dentro, por lo que definitivamente condiciona en apariencia que el niño no podrá establecer la marcha de forma normal.
No se conoce exactamente qué causa el pie zambo, pero sí es necesario aclarar que no se debe a algo que hayan hecho los padres, ya que desafortunadamente, en muchas ocasiones suele señalarse como consecuencia de algún comportamiento anormal en especial, de las madres. En otras ocasiones, los familiares adicionales lo atribuyen como resultado de un pecado no confesado, una maldición o una variedad de otras creencias y tradiciones locales. Por lo que una prioridad inicial es señalar que no existe influencia de sentencia o maldición alguna para la presencia de esta alteración, resaltando también que, no es posible de poder prevenirla o forma alguna de evitarlo, al participar condiciones especiales dentro del vientre materno para generar esta alteración; pero en especial, señalar de forma más prioritaria que si existe un tratamiento especial de llevarse a cabo por sus diferentes secuencias, para obtener la recuperación del aspecto y funcionalidad adecuada en los niños afectados.
El 80% de los casos de pie zambo se presentan en países en desarrollo y la mayoría de estos niños no reciben tratamiento o reciben una atención deficiente, por lo que el propósito de la información es señalar que la identificación inmediata y el empleo del tratamiento adecuado en los primeros meses de vida, permite su recuperación de forma satisfactoria. Por otra parte, el pie zambo desatendido es una de las causas más frecuentes de discapacidad física mundial.
Esa deformidad tiene grados variables de expresión que puede ir de leve y flexible hasta la condición extrema de grave y rígido.
Su frecuencia es aproximadamente de 1 por cada mil niños, notando que el 50% de los casos es de forma bilateral y es el doble más frecuente en niños que en niñas. La causa específica es multifactorial, puede ser hereditaria en algunos casos. Los factores de riesgo incluyen tener antecedentes familiares del trastorno y pertenecer al sexo masculino.
Cuando un niño presenta un pie zambo sin causa asociada (idiopático), existe una probabilidad del 2 al 6 % de que el siguiente descendiente se vea afectado. Hay una concordancia del 33% en gemelos idénticos. Así mismo, si el padre también lo tiene, existe una probabilidad del 25% de que el siguiente miembro de la familia tenga la enfermedad.
Esta alteración en algunas ocasiones no se presenta en forma aislada ya que puede estar asociado con algunas otras enfermedades, que deberán de ser descartadas al momento de identificar la anormalidad del pie, considerando especial comprobar que no exista compromiso de la columna vertebral por anomalías en la integridad de la columna, alguna enfermedad especial de los huesos o que hubiera algunas bandas fibrosas que pudieran haber mantenido al pie en esa alteración durante la mayor parte del final de la gestación.
En esta alteración, ninguno de los huesos de la parte media y de región posterior del pie tiene una forma completamente normal. La anatomía de cada uno de los pacientes afectados, presentan: el hueso que se une con los de la pierna (astrágalo) suele ser más pequeño de lo normal y el que se encuentra en contacto con la superficie posterior plantar (calcáneo), se encuentra en proyección inclinada hacia abajo (equino -no en proyección plana, horizontal- por un tendón de Aquiles corto) con incurvación lateral (varo) que proyecta la superficie plantar hacia el pie contralateral y con rotación de la parte delantera del pie hacia la región interna. En consecuencia, a estas alteraciones los niños con pie zambo no tratado caminarán sobre el borde lateral o las puntas de los pies. Esto resulta en la formación de callosidades, con potencial infección de la piel y del hueso e imposibilidad de llevar calzado normal, pero si se recibe una atención adecuada desde los primeros días de vida, el pronóstico es muy favorable, ya que es posible lograr una apariencia y funcionalidad normal.
Los padres de niños nacidos con pie zambo pueden estar tranquilos sabiendo que su bebé, si por lo demás es normal, cuando lo traten manos expertas tendrá pies de aspecto normal y con una función adecuada a todos los efectos prácticos. El pie zambo bien tratado no supone ninguna discapacidad y es totalmente compatible con una vida normal y activa.
Existen varias alternativas del manejo que incluyen en unas el empleo de cirugías y en otros solo de aplicación de material rígido (yeso) con posición progresiva específica del pie afectado, en intervalos variables de tiempo que constituyen una buena alternativa al considerar innecesario algún procedimiento quirúrgico, con reserva de la variedad de alteración que se trate.
A fin de identificar las diversas variantes que pueden existir en este defecto, es necesario acudir a la evaluación con el especialista en ortopedia pediátrica, que en base a los hallazgos que identifique puede establecer la severidad de la deformidad, poder monitorizar la progresión del tratamiento, saber cuándo realizar la corrección del tendón de Aquiles (tenotomía aquilea) y determinar cuándo iniciar el tratamiento con ortesis.
Su evaluación se basa en la calificación a algunos puntos clínicos específicos que tienen asignados un valor numérico especifico para su variedad particular, para que al final la severidad asocie el grado máximo de calificación y en base a eso considere el plan a seguir.
La mayoría de los pies equino varos pueden corregirse en la infancia, en unas seis u ocho semanas, con las manipulaciones suaves adecuadas y el uso de yesos. El tratamiento se basa en un conocimiento profundo de la anatomía funcional del pie y de la respuesta biológica de los músculos, ligamentos y huesos a los cambios de posición correctivos que se obtienen gradualmente mediante la manipulación y el uso de yesos.
Lo ideal es que el tratamiento comience a las dos semanas de vida para aprovechar la elasticidad favorable de los tejidos que forman los ligamentos, las cápsulas articulares y los tendones. Mediante el método Ponseti, estas estructuras se estiran con suaves manipulaciones semanales. Después de cada sesión semanal se coloca una inmovilización con vendaje de yeso (escayola) para mantener el grado de corrección obtenido y ablandar los ligamentos. De este modo, los huesos del pie se van alineando gradualmente. El tratamiento también puede tener éxito si se inicia más tarde si existen otros problemas.
De cinco a siete escayolas que se extiendan desde los dedos de los pies hasta la parte superior del muslo con las rodillas en ángulo recto deberían ser suficientes para corregir la deformidad del pie zambo. Incluso los pies muy rígidos no requieren más de ocho o nueve escayolas para obtener la máxima corrección. Antes de aplicar la última escayola, que se usará durante tres semanas, a menudo se corta el tendón de Aquiles en un procedimiento ambulatorio para completar la corrección del pie. Cuando se retira la escayola, el tendón se ha regenerado hasta alcanzar una longitud adecuada. El tratamiento se puede acortar cambiando las escayolas cada cinco días.
Después de la escayola, es fundamental la colocación de una férula para mantener la corrección y evitar las recaídas de la deformidad del pie zambo. Cuando se retira la última escayola, se debe llevar una férula a tiempo completo durante dos o tres meses y, a partir de entonces, por la noche hasta los cinco años de edad.
Los niños afectados bajo la evaluación y manejo temprano por el ortopedista pediatra, tienen un buen futuro en su corrección. En contraste, aquellos que no reciben el tratamiento, están destinados a tener defecto de marcha y afección emocional variada para el resto de su vida.

ZAPATOS

 

Los pies de los niños no son versiones en miniatura de los pies de los adultos. Son mecanismos delicados en evolución, que requieren cuidados y atención para asegurar un crecimiento y desarrollo sanos.
Anteriormente se pensaba que el calzado desempeñaba un papel determinante en el desarrollo del pie del niño; esto es cierto parcialmente: un zapato de malas características afectará negativamente al pie del niño y del adulto, pero no significa que desarrollará o dará forma a un pie en crecimiento. Es de gran importancia que la elección del zapato se realice de acuerdo con el proceso de evolución del pie, pero tiene una relación más importante con la adquisición de la marcha y el desarrollo motor del niño una vez que éste camina
Es de gran importancia que, la elección del zapato se realice de acuerdo con el proceso de evolución del pie, pero tiene una relación más importante con la adquisición de la marcha y el desarrollo motor del niño una vez que éste camina.
El pie desde el nacimiento, hasta aproximadamente los 8 meses, tiene una mayor sensibilidad superficial receptiva que la mano. El lactante intenta tocar las cosas con los pies y debido a la disminución de la fuerza (que se hace máxima alrededor de los 6 meses), que se va sustituyendo por la fuerza de contracción de las extremidades inferiores del recién nacido, el niño puede llevarse los pies a la boca, tocarse las orejas con los talones, patalear, etc., y es adecuado que el niño tenga libertad de movimientos.
El pie no ha nacido para ser calzado, pero desde tiempos remotos en la historia el zapato se ha considerado necesario e imprescindible en nuestro marco sociocultural.
Debido a la flexibilidad del pie durante los primeros 3 años de vida, en combinación con la abundante grasa por debajo de la piel (subcutánea) y la laxitud articular típica, es normal encontrar el pie con apariencia de tener superficie plana, que a esta edad se denomina fisiológico que no va a ser modificado por ningún tipo de calzado especial o modificado. Es por esto por lo que el desarrollo del arco se produce progresivamente con el crecimiento; está condicionado por disposición genética y factores externos, como: el peso, la actividad física y el uso excesivo de calzado.
En consideración a su tamaño, la mayor parte del crecimiento del pie ocurre dentro de los primeros tres años. El pie de los niños a los tres años generalmente ha alcanzado las dos terceras de su longitud final. Su crecimiento en forma de promedio establece que, hasta la edad de tres años, la longitud del pie incrementa 2 mm por mes. Entre los tres y cinco años la longitud aumenta 1 mm al mes. En el periodo entre los dos y los doce años el incremento en longitud es de 0.8 a 1 cm al año. La mayoría de las niñas alcanzan su longitud final a la edad de 12-13 años y los niños dos años más tarde.
Considerando así las características particulares de su desarrollo estructural y las madurativas por su desarrollo neuromotor, es posible proporcionar alguna orientación especial para los diferentes momentos de su desarrollo.
Calzado para bebés (0 a 6 meses). Asocia una etapa de desarrollo con manifestaciones previas al gateo dentro de su desarrollo de maduración y de desplazamiento y considerando su sensibilidad presente en etapa posterior al nacimiento, en general no es requerido, y en caso de emplearlo será en base a una función exclusiva de protección contra el frío, la humedad y los golpes. Misma función que puede cumplir una calceta, preferiblemente sin costuras. Queda a elección de los padres el uso de uno u otro. En caso de elegir un calzado, este debe tener las siguientes características: La punta debe de ser redonda o cuadrada, vista desde arriba y redondeada por el lateral. El material de corte debe ser muy flexible. Se recomienda un cierre tipo acordonado con un solo lazo o velcro. Para que el niño no pierda el calzado (o se salga su pie), la parte trasera debe ser alta, muy flexible y suave. La suela debe ser lisa, de piel suave o tela. El interior del calzado debe ser de acabado suave y sin costuras.
Calzado previo y con marcha inicial (6 a 18 meses), incluye la etapa de desarrollo del gateo y el inicio de los primeros pasos. Su función, al igual que en el anterior, es de protección al frío o a las superficies (si ésta no es la apropiada) y en otros casos solo como decorativo. De lo contrario, el gateo sin calzado es fundamental para el desarrollo psicomotor normal del niño y el fortalecimiento del pie. Igualmente, si se desea optar por el calzado se recomienda con características muy similares a las del periodo previo.
Año y medio a tres años, considerado como una etapa de principiantes en la marcha, ya que corresponde al momento de la adquisición de marcha sin apoyo y ganancia progresiva del equilibrio. El niño se pone de pie y da sus primeros pasos. Al principio tiene una marcha irregular con problemas para mantener el equilibrio. Por lo anterior se recomienda calzado con las siguientes características: La holgura interior en el largo debe ser de unos 10 mm. La puntera debe ser redonda o cuadrada, vista desde arriba, y redondeada por el lateral. Debe ser cerrada con un refuerzo de cierta rigidez para protección de los dedos. El material de corte debe proporcionar flexibilidad, protección contra el frío y permitir la transpiración. El abrochamiento debe ser alto sobre el empeine con una lengüeta de piel suave. Se recomienda un calzado blando y flexible, con ajuste suave para mantener el talón dentro del calzado. La suela debe ser plana (no más de 3 mm). No debe ser muy blanda pero sí muy flexible en la zona de los dedos y con características moderadas de fricción. En caso de tener tacón, la altura máxima debe estar entre 3 y 5 mm. El forro debe presentar cierto agarre para evitar deslizamientos del pie y el calzado. El interior debe ser suave y blando, sin costuras internas.
Los niños de 4 a 7 años. Es un periodo de adquisición y maduración de la marcha. La actividad del niño requiere un calzado propiamente dicho y habrá de proteger al pie frente a posibles lesiones, por lo que debe tener las siguientes características: La holgura interior en el largo debe ser entre 10 y 15 mm. La puntera debe ser redonda o cuadrada, vista desde arriba, y redondeada por el lateral. Debe, además, ser cerrada con refuerzo de cierta rigidez para la protección de los dedos. El material de corte debe proporcionar flexibilidad, protección contra el frío y permitir la transpiración. El abrochamiento debe ser alto sobre el empeine con una lengüeta de piel suave. Se recomienda un cierre de fácil manejo tipo velcro. La suela ha de ser flexible. Debe tener un espesor continuo entre 5 y 10 mm y ser de un material no demasiado duro, con propiedades de amortiguación. La altura máxima del tacón ha de ser entre 5 y 10 mm. Materiales como goma y el poliuretano pueden aportar las características adecuadas. Se aconseja la incluir un contrafuerte firme (no rígido).
Niños de 7 a 14 años, es una etapa con aumento de actividad física que requiere: La holgura interior en el largo debe ser entre 10 y 15 mm. La altura del tacón no debe sobrepasar los 10 mm en niños de 7 a 10 años. Entre 10 y 14 años esta altura no debe sobrepasar los 15 mm en los niños y los 20 mm en las niñas. La puntera debe ser redonda o cuadrada, vista desde arriba, y redondeada por el lateral. Ha de ser, además, cerrada con un refuerzo de cierta rigidez para la protección de los dedos. El material de corte debe proporcionar flexibilidad, protección contra el frío y permitir la transpiración. Es conveniente que el abrochamiento sea alto sobre el empeine con una lengüeta de piel suave. Se aconseja que lleve incorporado una entresuela de espesor mínimo de 15 mm con buenas propiedades de amortiguación (por su actividad física) y resistente a la abrasión. El forro ha de ser rugoso en la zona de contrafuerte para evitar la salida de talón del calzado. Considere…para favorecer al desarrollo óptimo del pie, se debe fomentar que los niños caminen descalzos la mayor parte del tiempo.  

Duelo en niños y adolescentes

 

El duelo habitualmente se relaciona con las condiciones emocionales que experimenta una persona, ante la muerte de un familiar u otra persona a la que se encontraba vinculada.
En primer lugar, la comprensión de la pérdida y el proceso de duelo están muy determinados por la edad o el desarrollo evolutivo de cada niño. Generalmente se consideran cinco elementos fundamentales que intervienen en la comprensión de la muerte -para el niño- y que van a ir cambiando con la edad. Es universal, ya que afecta a todos los seres vivos. Irreversible, porque no se tiene la alternativa de poder volver a vivir. Es total ya que todo el cuerpo deja de funcionar. Es incontrolable, porque no depende de nuestros pensamientos o voluntad para ejercer su daño y en obvio, es el final de la vida y ante eso, se considera que ya no hay forma de percibirse sensorialmente y no sabemos qué pasa en forma posterior y así, existe un gran misterio sobre la continuidad o no de otra forma de vida.
Generalmente los niños menores de seis años tienen limites importantes para identificar el concepto de la muerte porque en todos los elementos asociados, tienen otro tipo de conceptos. Creen que ellas y ellos y sus seres queridos vivirán siempre. No existe para ellos, el concepto de: para siempre, la consideran que puede ser interrumpida igual que el sueño. Creen que el cuerpo de la persona fallecida, de alguna manera, sigue funcionando, que puede sentir frío o calor, que puede oír, hablar y generalmente, predomina su pensamiento mágico que lo hace creer que una discusión o una conducta por la que se le recriminó, pudo ser la causante de la muerte del ser querido. Del mismo modo puede pensar que deseándolo, puede hacer que su familiar regrese de la muerte. El pensamiento mágico es determinante de los sentimientos de culpa que pueden generarse, bien porque el niño piense que no ha hecho lo suficiente para que su ser querido vuelva a la vida, o bien por haber causado tanto daño al difunto con su conducta en vida, que haya podido causarle la muerte. A esta edad no consiguen imaginar que antes de nacer no estaban, no existían y que luego, cuando mueran, no estarán. Se activan y actualizan antiguos temores. Tienen miedo de acostarse, de la oscuridad o de quedarse en soledad. Sienten la angustia de separación, les cuesta mucho separarse de sus seres queridos.
A partir de los 7 años ya comienzan a tener claro el concepto de que, tras la muerte, el cuerpo ya no funciona y que la muerte es irreversible. Desaparece el pensamiento mágico. La comprensión de que sus pensamientos no son los causantes de la muerte o el regreso de alguien fallecido no se produce hasta la edad de 6 a 7 años, aproximadamente. Sigue manteniéndose a estas edades una enorme curiosidad, una necesidad de razonarlo todo, de buscar explicaciones a todo lo que sucede.
Durante la adolescencia la comprensión de la muerte y la elaboración del duelo es similar a la de una persona adulta y también lo son sus reacciones, si bien las emociones las viven más intensamente. Tienen un gran interés por lo que sucede tras la muerte, si hay o no vida tras ella. La adolescencia es una etapa de cambio y transición hacia la independencia del mundo adulto por lo que en la relación con sus padres y madres hay más conflictos. Esto puede ser el origen de sentimientos de culpabilidad si ocurre la muerte de uno de los progenitores o personas cercanas. Son conscientes de su propia muerte y pueden fantasear con ella, e incluso puede aparecer la idea del suicidio como una salida a su sufrimiento o a los problemas ocasionados por la pérdida. Es frecuente que no quieran compartir con las personas adultas las emociones derivadas de la pérdida, por considerar que no necesitan de los demás, o por no querer mostrarse vulnerables ante ellos. No quieren ser diferentes de sus iguales. Temen que, si tras la pérdida de un ser querido expresan su dolor, se interprete como un signo de debilidad o no vayan a ser comprendidos por sus compañeros. Este tipo de situaciones pueden suponer que el adolescente renuncie a vivir su propio duelo. Después del fallecimiento tenderá a ensalzar las cualidades del ser querido fallecido, olvidándose de otros aspectos no tan agradables o más conflictivos, que poco antes de la muerte constituían la base de una crítica intensa. Se pueden sentir presionados para comportarse como personas adultas.
En el duelo infantil, una de las primeras dificultades que se presenta es saber reconocer que el niño pasa por un proceso de duelo, notando en la descripción siguiente que son más variadas que en el adulto y no siempre son directas. Con mucha frecuencia los niños alternan los periodos de absoluta normalidad con momentos de gran desesperanza, o tardan meses en expresarlo y cuando lo hacen es con alteración de su conducta o muy pronto aprenden a contener sus emociones cuando ven a los padres o familiares desbordados. Presentan, además, dificultades para identificar lo que les está pasando, el estado de ánimo y ponerles nombre a las condiciones que están sintiendo. Se expresan bajo estas condiciones con más frecuencia a través de alteraciones de la conducta o de alteraciones corporales. Todo esto hace que cueste identificar el proceso de duelo en los niños.
Como expresiones del duelo en el ambiente escolar y familiar hay varias manifestaciones o conductas que se pueden considerar normales, tras haber sufrido una pérdida: Ansiedad e insomnio persistentes, por el miedo a que se produzcan otras pérdidas. Dificultad para separarse del entorno familiar (ansiedad de separación) por miedo a que sucedan otras muertes. Referir relatos fantásticos de reunión con el ser querido fallecido. Incluso pueden aparecer ideas de suicidio. Durante un tiempo pueden aparecer sentimientos de culpa ya sea propia o culpar a alguien de lo ocurrido. Quejas corporales como dolor de cabeza, digestivas, vómitos, dolores musculares, poco apetito…
A nivel escolar y en la relación con su grupo de amigos, se pueden encontrar: dificultades de atención, concentración, memoria. Disminución del rendimiento académico. Cierta conducta ansiosa (aislarse, preguntar constantemente, inquietud…). Arranques de llanto repentinos. Conductas hiperactivas y/o manifestaciones de irritabilidad. Dificultades de relación con sus compañeros (aislamiento, agresividad…)
Se consideran signos de alerta: la ansiedad de separación persistente después de volver a la rutina, persistencia de comportamientos regresivos más de seis meses, persistencia de bajo rendimiento escolar, alteraciones graves de conducta, deseos reiterativos de reunirse con la persona muerta, adoptar el comportamiento y vestimenta del difunto, ausentismo escolar persistente, depresión, ansiedad con consumo de tóxico y/o la precocidad sexual.
En cuanto la actitud de apoyo hacia ellos cuando haya manifestaciones aceptables y familia de contención adecuada no requiere de atención médica y solo se establece vigilancia al tiempo. Cuando manifiesta algunas dificultades o con familias con mecanismos de contención escasos, se deberá de acudir a evaluación médica para su valoración y manejo. Pero cuando ya existen datos de alerta, muertes violentas, alteraciones psicópatas deben ser valorados por especialistas a fin de evitar consecuencias emocionales o daño social.
Como pautas muy generales, el niño en el duelo necesita: ser informado adecuadamente, por lo que debe ser clara, comprensible y adecuada a su nivel de comprensión. Ser escuchado con atención: ya que requiere alguien a quien expresar sus dudas, preocupaciones y fantasías. Sentirse incluido e implicado ofreciendo sin forzar su presencia y participación en los rituales asociados a la muerte. Abordar sus temores: saber que seguirá siendo cuidado y atendido, abordar la culpa y platicarla que no lo involucra. Ayudar a expresarse emocionalmente según sus propias necesidades. Continuar las rutinas, evitar cambios sobreañadidos (escuela, amigos) para recuperar seguridad y estabilidad y tener la oportunidad de recordar, cultivar el recuerdo hasta poder llegar a poder recolocar emocionalmente a la persona fallecida.

Espondilolisis y espondilolistesis

 

El término espondilolisis es una palabra derivada de raíces griegas que significa: separación vertebral, que se emplea para hacer referencia a un defecto o fractura uni o bilateral de la parte (pars interarticularis) anatómica posterior lateral de una vértebra, que hace contacto con la vertebra superior y en su otro extremo con la vertebra inferior por medio de sus superficies articulares. En cambio, la palabra espondilolistesis hace referencia al deslizamiento vertebral que describe la migración hacia delante que manifiesta un segmento vertebral sobre otro, habitualmente precedido por el daño de la unión vertebral por espondilolisis. Ambas han sido descritas como causas frecuentes de dolor lumbar y de raíces nerviosas en diferentes edades.    
Esta alteración es posible encontrarla en la población abierta hasta en un 10% de las ocasiones, sin referencia de algún malestar de columna. En pacientes con referencia de dolor de espalda, suele presentarse con una frecuencia de 2 a 3 veces más, entre los hombres comparativo con las mujeres, con proporción similar comparativa entre personas de piel blanca y afroamericanos  En la especialidad de pediatría, representa una causa común de dolor de espalda en adolescentes, especialmente en el caso de atletas jóvenes, demostrando que la padecían en el 50% de las ocasiones al considerar atletas jóvenes con dolor de espalda, con mayor predominio de afectación de la quinta vértebra lumbar (85 a 95%) y segunda alternativa esta la cuarta lumbar (15 a 5%). Siempre asociado con la espina bífida oculta como condición de defecto de formación y asociado hasta en 25% con desplazamiento vertebral (espondilolistesis).
Existen factores presentes desde el nacimiento (congénitos) como la falta de formación de espina vertebral (espina bífida oculta) y la columna con curvatura exagerada hacia delante (lordosis) en la región lumbar (cintura posterior) que pueden predisponer a las personas a sufrir fracturas de la pars y/o que ya en forma congénita también asocien defectos de formación de esa parte vertebral. Además de los factores congénitos, las exposiciones relacionadas con la actividad, como la participación en deportes, pueden contribuir a las fracturas de la pars. La participación en deportes, en particular los deportes que implican hiperextensión (hacia atrás de la columna) repetitiva y carga sobre el eje de la columna, predispone a los atletas jóvenes a sufrir fracturas de la pars. Algunos ejemplos comunes incluyen béisbol, gimnasia, fútbol, ​​tenis y levantamiento de pesas.
Se establece que las fracturas unilaterales de la pars en general sanan en forma normal especialmente entre las fracturas agudas. Sin embargo, los casos con fracturas bilaterales y/o crónicas de la pars comúnmente progresan al deslizamiento vertebral (espondilolistesis) con tasas tan altas como 43–74%. Varios estudios han documentado radiográficamente la progresión del deslizamiento en poblaciones con espondilólisis y espondilolistesis, informando una tasa reducida de progresión del deslizamiento después de los 20 años, que plantea la hipótesis de que la osificación de las placas de crecimiento en las vértebras lumbares ayuda a resistir las fuerzas de desplazamiento hacia adelante experimentadas por la columna vertebral envejecida.
En el corto plazo después de una lesión, generalmente definido como seis semanas, la mayoría de los pacientes con espondilolisis mejorarán sintomáticamente y la mayoría de los atletas regresarán a la actividad deportiva habitual.
Se desconoce la causa exacta, aunque es probable que la tensión en la pars tenga un origen multifactorial por factores predisponentes o hereditarios, que luego están asociados con factores ambientales (postura erecta, marcha y cargas repetidas de la columna lumbosacra).
Se llega a considerar que el aumento de la carga generada en la postura de pie desempeña un importante papel en su desarrollo. La incidencia va aumentando tras el inicio de la marcha hasta los 18 años, y se mantiene estable hasta la edad adulta. Es poco frecuente que se desarrolle al final del crecimiento de la columna.
En niños y adolescentes, el arco posterior no está completamente osificado y el disco intervertebral es muy elástico, lo que hace a la pars más susceptible de fallo por fatiga ante fuerzas de tensión y cizallamiento, especialmente en los que practican deportes que implican la extensión excesiva reiterada del tronco.
La preferencia por la unión lumbosacra en pacientes jóvenes se explica porque el sacro es relativamente inmóvil, mientras que la columna lumbar es el segmento con mayor movilidad. Las partes delanteras de la vértebra (el disco y el cuerpo vertebral) resisten la compresión, mientras que los elementos de la parte posterior (óseos) constituyen el soporte de las fuerzas de cizallamiento que, ante el soporte excesivo de carga, pueden sufrir fractura en esa zona.
Generalmente la presentación habitual corresponde a la de un deportista adolescente, que practica un deporte que requiere una carga lumbar repetitiva en extensión y rotación, que presenta un dolor lumbar de inicio agudo o insidioso que se agrava con la carga lumbar continua. Incluye también a un niño o adolescente deportista que practique un deporte que requiere extensión y rotación lumbar repetitivas. El inicio del dolor puede ser agudo o insidioso durante varias semanas. Los pacientes informan que su dolor lumbar aumenta con la actividad extenuante o la hiperextensión y mejora con el descanso relativo. El dolor generalmente permanece localizado en la espalda baja con irradiación ocasional a la nalga y/o extremidades inferiores proximales, y en ocasiones como sospecha de alteración en raíces nerviosas -por el deslizamiento vertebral-, entumecimiento u hormigueo en las extremidades inferiores.
Con los datos de sospecha es necesario acudir a evaluación médica, de preferencia con el especialista en traumatología y ortopedia pediátrica para su revisión inicial a fin de considerar el estudio de imagen que pueda ser de mejor utilidad para detallar progreso de la enfermedad e iniciar el tratamiento que sugiera.
El pronóstico general de la espondilolisis es bastante bueno. La abrumadora mayoría de los casos son asintomáticos, estimándose hasta en un 80%. La mayoría de estos casos asintomáticos generalmente no conducirán a una lesión progresiva. En el caso de un defecto de la pars ístmica sintomático en pacientes adolescentes, aproximadamente el 75% al ​​95% mejorará con un tratamiento conservador adecuado que incluye reposo y atención especializada por medicina de rehabilitación.  Se estima que entre el 9% y el 15% de los defectos de la pars sintomáticos eventualmente requerirán intervención quirúrgica, para evitar sus complicaciones secundarias. Como complicaciones se pueden presentar alteraciones neurológicas ante posible compresión de raíz nerviosa, desplazamiento vertebral, mala (pseudoartrosis) reparación articular y dolor crónico.
En su tratamiento, los casos en los que se justifica la fisioterapia, se debe llevar a cabo un programa de fisioterapia estructurado durante aproximadamente seis meses. Este programa debe centrarse en el estiramiento músculos específicos, el fortalecimiento del núcleo y las inclinaciones pélvicas.
Para prevenir esta condición verifique que la actividad deportiva o doméstica, los niños o jóvenes no se sometan a cargas pesadas con flexión de columna (pesas en gimnasio) y/o entrenamiento con movimientos recurrentes o excesivos de flexión de columna (gimnasia, futbol, beisbol, etc.) y ante el dolor de espalda efectúe la evaluación adecuada, sin menospreciar el dato del dolor referido o aplicar remedios caseros.

Trastorno por estrés postraumático

 

El trastorno de estrés postraumático (TEPT) en niños y adolescentes, se produce como resultado de su exposición a uno o más eventos traumáticos: muerte real o amenaza de muerte, lesiones o amenaza de daños graves o violencia doméstica y/o sexual, que lo llevan a sentir un miedo intenso, impotencia u horror. Los eventos traumáticos pueden adoptar muchas formas, incluidos accidentes, violencia familiar, procedimientos médicos dolorosos, agresiones físicas o sexuales, desastres naturales, muerte o lesión traumática de un ser querido y abuso o negligencia emocional.
Los acontecimientos traumáticos superan la capacidad del individuo para afrontarlos y hacen que el niño o adolescente sienta que el mundo es peligroso y está fuera de control. El acontecimiento traumático afecta profundamente la visión que el niño o adolescente tiene de sí mismo y del mundo. El recuerdo del acontecimiento se codifica de forma diferente a los recuerdos normales. En lugar de pensar en él, la persona lo vuelve a experimentar a partir de su memoria. El dolor de la reexperimentación lleva al individuo a tener miedo del recuerdo, y no simplemente miedo del acontecimiento.
Los elementos clave del trastorno de estrés postraumático son los recuerdos súbitos no controlados, el entumecimiento y el retraimiento, los cambios en su capacidad mental y la hiperactivación. El impacto de un trauma aislado (como un accidente de tráfico o una paliza) es diferente del de un trauma crónico, como el abuso infantil continuo, aumentan en gran medida el riesgo de desarrollar trastorno límite de la personalidad, trastorno negativista desafiante, trastorno de conducta y depresión en la edad adulta. El abuso sexual tiene amplios efectos sobre la capacidad del niño para tener relaciones románticas estables y satisfactorias durante la edad adulta. También pueden producirse trastornos disociativos.
El impacto de los acontecimientos traumáticos en los niños suele ser más profundo que el de los traumas en los adultos, no sólo porque el niño tiene menos recursos emocionales e intelectuales para afrontarlos, sino porque su desarrollo se ve afectado negativamente. Si un adulto sufre un trauma y un deterioro de su funcionamiento, después de un tiempo, cuando la persona se recupere, por lo general puede volver a su estado anterior de funcionamiento, suponiendo que no haya causado daños graves a sus relaciones, estudios y trabajo. Sin embargo, un niño se verá apartado de su camino de desarrollo y, después de curarse del trauma, no estará a la altura de sus compañeros y de las exigencias de la escuela. Por lo tanto, sufrirá frustraciones y decepciones constantes incluso cuando se haya curado del trauma.
La persona siente que está a merced del mundo en lugar de ser dueña de su propio destino. Esto tiene graves consecuencias para la forma en que la persona conduce su vida en el futuro. A menudo, también se produce una indefensión aprendida, una tendencia a no poder escapar de situaciones peligrosas cuando es posible hacerlo. También se produce una menor resiliencia y una mayor vulnerabilidad a futuros acontecimientos traumáticos. Muchas personas que sufren eventos traumáticos desarrollan síntomas depresivos o de ansiedad.
Aproximadamente entre el 15% y el 43% de los niños sufren un incidente traumático. De estos niños, entre el 3% y el 15% de las niñas y entre el 1% y el 6% de los niños desarrollan TEPT. Las tasas de TEPT son más altas en el caso de la violencia interpersonal. Los eventos de mayor intensidad tienen un mayor riesgo de inducir TEPT.
Los niños con problemas de salud mental preexistentes tienen más probabilidades de verse afectados por una experiencia traumática, en particular si ya tenían ansiedad o si se los describe como personas con un temperamento lento para reaccionar o con una alta reactividad. Una inteligencia limitada disminuye el mecanismo de afrontamiento y aumenta la vulnerabilidad. El apoyo de los padres también es crucial.
Los niños pueden revivir los eventos traumáticos de diversas maneras, como las siguientes: mediante recuerdos súbitos e intensos que incluyan recordar sensaciones especiales, en los momentos que se encuentren en actividades recreativas o de juegos.
Así para considerar que un niño (mayor de seis años) o adolescente padece esta alteración, las manifestaciones que debe satisfacer son los siguientes: exposición a una muerte real o amenaza a la vida, lesiones graves o violencia sexual (cualquier actividad sexual no deseada se considera violencia sexual). Presencia de uno o más signos (inmovilidad, temblor, gritos, huir, etc.) asociados al recuerdo incontrolado y repetido específico con el evento o eventos traumáticos. Evitación persistente de estímulos asociados con el evento o eventos traumáticos. Alteraciones negativas en sus capacidades mentales y el estado de ánimo asociadas con el(los) evento(s) traumático(s). Alteraciones marcadas en la excitación y la reactividad (gritan, tiemblan, tratan de huir, etc.) asociadas con los eventos traumáticos. Duración de la perturbación superior a 1 mes. Angustia o deterioro significativo en áreas importantes de su funcionamiento corporal.  Incapacidad de atribuir la alteración a los efectos fisiológicos de una sustancia u otra condición médica (enfermedad).
Ya para los menores de seis años, se consideran: experimentar directamente el evento traumático, presenciar el evento o enterarse de que le ocurrió a uno de sus padres o a su cuidador. Síntomas particulares repentinos y sin control, asociados al evento (recuerdos recurrentes, sueños angustiantes, reacciones disociativas, malestar marcado o reacción fisiológica en respuesta a la exposición a desencadenantes traumáticos). Evitación de situaciones o cosas que despiertan recuerdos del trauma o alteraciones negativas en las cogniciones (aumento de las emociones negativas, disminución del interés en actividades significativas, aislamiento social, disminución de las emociones positivas). Alteraciones del estado de alerta y reactividad asociadas a los eventos traumáticos (dos de ellas: irritabilidad, hipervigilancia, sobresalto exagerado, problemas de concentración, alteración del sueño). Duración de la perturbación superior a 1 mes. Angustia o deterioro evidente significativo en las relaciones con los padres, hermanos, compañeros u otros cuidadores o en el comportamiento escolar. Incapacidad de atribuir la alteración a los efectos fisiológicos de una sustancia u otra condición médica (enfermedad).
Para comprobar la existencia de esta alteración, no existen estudios de laboratorio y tampoco estudios de imagen específicos que permitan establecer este diagnóstico, que contrasta con la cantidad de pruebas psicológicas que pueden ser útiles para su tratamiento, donde sus objetivos iniciales serán proporcionar un ambiente seguro, tranquilidad, apoyo emocional, cariño y atender las necesidades médicas urgentes.
La terapia psicológica implica ayudar al niño a adquirir su sensación de seguridad y abordar los múltiples problemas emocionales y de comportamiento que pueden surgir, mediante técnicas especiales y pláticas sobre su conducta, terapias de relajación (yoga, hipnosis, meditación, etc.) y/o terapia de juego. El especialista en conducta infantil (paidopsiquiatra) podrá ofrecer en caso necesario, alternativas especiales de medicamentos de acuerdo con la respuesta que detecte a corregir. 
El pronóstico del TEPT depende de la gravedad y cronicidad del trauma y del impacto en la vida del niño, las reacciones y el comportamiento de los cuidadores y la oportunidad de recibir tratamiento. La exposición prolongada al trauma tiene un pronóstico mucho más grave que la exposición a eventos traumáticos individuales, en desempeño escolar y social.

Tuberculosis pulmonar

 

La tuberculosis (Tb) es una infección que ha acompañado al ser humano desde la antigüedad y continúa siendo un gravísimo problema de salud pública en todo el mundo. Hasta el momento es una de las 10 primeras causas de mortalidad y la primera al considerar ser producida por un único microorganismo infeccioso.
Esta enfermedad la causa una bacteria (Mycobacterium tuberculosis) predominante de otras de su grupo, con la característica especial que no es digerida por las células especializadas de nuestra sangre, tiene un crecimiento lento en temperatura de 35 a 37ºC dependiente de oxígeno, que le permite dividirse cada 15 a 20 horas, lo que justifica el desarrollo lento en la evolución de la enfermedad. Muy resistente al frío, congelación y desecación, pero muy sensible al calor, luz solar y ultravioleta, por lo que en condiciones adversas puede persistir en estado latente durante varios años, pero también condiciona en forma preventiva, a eliminarlo con la exposición solar y calor.
Los niños se contagian desde sus primeros días o semanas de acuerdo con la prevalencia de Tb en la comunidad, y de la frecuencia, intensidad y proximidad de los contactos. Es una enfermedad que precisa una convivencia estrecha y mantenida para su transmisión por inhalación, más de 4 horas diarias en el mismo habitáculo con un enfermo bacilífero.
El bacilo al entrar al tejido pulmonar es posible que sea destruido por la presencia de las células sanguíneas especializadas en su destrucción, junto con algunas enzimas y radicales gaseosos especiales. Esta respuesta natural es la que elimina la mayor carga de bacilos aspirados. En otros casos, el bacilo es capaz de mantenerse viable en el interior de las células sanguíneas especializadas, multiplicándose en su interior y luego se diseminan por el tejido pulmonar hasta llegar a tejidos linfáticos y ganglios, dando oportunidad en el tiempo (2-4 semanas) que otras células del sistema inmune, logran estimularse y madurar para controlar ese potencial foco de infección en crecimiento, agrupando células y tejido cicatrizal  (granulomas) que limitan su expansión, pero que en su interior mantienen algunos bacilos viables. Esta condición presente en el tejido pulmonar, se le conoce como infección de Tb latente (ITbL), para expresar sensibilización inmune al bacilo sin signos de la enfermedad.
En casos de niños muy pequeños, desnutridos o con depresión inmune, esta inmunidad adaptativa es insuficiente para contener la infección, así el bacilo continúa multiplicándose y extendiendo luego como enfermedad pulmonar o diseminándose como enfermedad extrapulmonar, produciendo la forma de Tb conocida como primoinfección tuberculosa, en los primeros meses tras el contagio.
Los niños eliminan escasos bacilos a través de secreciones respiratorias, por lo cual muy excepcionalmente liberan bacilos (bacilíferos) y, explica su escasa contagiosidad. Los niños habitualmente se contagian tras contacto con adultos bacilíferos y no por contacto con otro niño con TB. Sin embargo, en adolescentes y adultos jóvenes, que se infectaron en la primera infancia, cursan con reactivaciones y, especialmente, presentando daño con destrucción de tejido pulmonar formando cavidades (cavernas), serán altamente bacilíferos y contagiosos.
Con la evolución descrita todos los niños en contacto con el bacilo tuberculoso deberán ser clasificados en: expuestos, infectados o enfermos; ya que, en cada situación especial, pueden ser considerados en sus manifestaciones y también establecer diferente estrategia de manejo.
Se considera exposición a Tb cuando existe un contacto reciente y estrecho con adulto enfermo de TB bacilífero estando el niño sin alteración de salud, con radiografía de tórax normal y prueba de la tuberculina (PT) y/o de inmunodiagnóstico negativas. Se considera ITbL cuando existe evidencia de respuesta inmune, en un paciente sin síntomas y sin alteraciones de radiografía. Por último, está la enfermedad tuberculosa (ETb) con signos y síntomas compatibles de la afección respiratoria además de pruebas positivas de laboratorio y/o hallazgos de imagen pulmonar.
Esta enfermedad tuberculosa (ETb) en cada niño puede tener manifestaciones muy variables, desde datos leves o vagos respiratorios hasta síntomas de afectación grave. La localización más frecuente es pulmonar (80-90%). Predominan los síntomas respiratorios (tos crónica, dificultad respiratoria, dolor torácico) y constitucionales (fiebre, sudoración, pérdida de peso), en forma muy variable y dependiente de la edad.
En lactantes (menores de dos años), son frecuentes la fiebre, tos y dificultad respiratoria. Los silbidos durante su respiración se generan por la compresión de vía aérea (bronquio) por ganglios crecidos a su alrededor que, en forma posible en varias ocasiones anteriores, se han confundido con cuadros asmáticos o virales recurrentes. En edad escolar, en la mayoría de las ocasiones, no hay síntomas respiratorios evidentes o persistentes, quedando en reserva los accesos de tos.  En el adolescente, es más común la presentación con fiebre y síntomas constitucionales. En ocasiones, la Tb puede debutar de manera similar a una neumonía bacteriana, presentando fiebre, dificultad respiratoria, tos, dolor toráxico.
Cuando los ganglios alrededor de los bronquios crecen y erosionan la superficie interna, puede desarrollar de forma súbita datos de dificultad respiratoria que en muchas ocasiones son confundidos con crisis asmáticas de difícil control. Cuando el tejido pulmonar manifiesta reacción inflamatoria, sus manifestaciones respiratorias serán proporcionales con accesos de tos, dolores toráxicos, dificultad respiratoria, ruidos respiratorios anormales. La presencia de sangre con la tos es más frecuente después de los siete años y en especial, la población adolescente, se relaciona con la erosión de los bronquios por los ganglios crecidos.
Como manifestaciones sistémicas en todos los grupos de edad, son viables de llegar a considerar su asociación con la tuberculosis, cuando a los datos respiratorios crónicos, se agregan la fiebre de aparición predominante vespertina a nocturna con grados variables de sudoración, sensación de cansancio, pérdida del apetito y disminución evidente de peso y/o déficit en su desarrollo físico.
Todo paciente con antecedente de convivencia con un enfermo de tuberculosis, con sospecha de enfermedad o datos asociados, amerita su evaluación médica para definir su condición particular, para recibir el manejo que corresponde a su edad a fin de evitar que desarrolle la enfermedad, que se controle o bien la remisión de sus condiciones avanzadas, ameritando para cada caso en particular, la evaluación cuidadosa de las dosis de sus medicamentos, para comprobar su apego y evolución de forma periódica, a fin de detectar algún posible caso de resistencia que pueda justificar estudios adicionales y otras alternativas de manejo.
Para su prevención de esta enfermedad se recomienda en forma inicial, la aplicación de la vacuna BCG desde los primeros días del nacimiento, ante la probabilidad del contagio por un ambiente que represente bacilos abundantes, ante la falta de control adecuado de los portadores asintomáticos, como una medida eficaz para evitar tuberculosis extensas, como: las formas miliar y meníngea, que por su gravedad representan alto riesgo de mortalidad.
El punto significativo en toda comunidad deberá ser: identificar a quienes sean portadores asintomáticos o enfermos sin tratamiento por ser fuentes de infección, que de forma continua liberan bacilos a través de sus secreciones respiratorias por estornudos, tos y al hablar en forma cercana. Se deberá de evitar también la convivencia con varias personas en espacios cerrados, mal ventilados, carentes de iluminación solar, ya que son factores que favorecen la prevalencia del bacilo. Esos focos de infección justifican su identificación inmediata, para recibir el tratamiento a la brevedad posible y seguir evitando la diseminación del bacilo.

Mucocele y ránula

Las glándulas salivales se dividen en mayores y menores. Las mayores están constituidas por tres pares de glándulas (parótida, submaxilar y sublingual), externas a la cavidad bucal y que drenan a través de conductos excretores. Además, existen alrededor de 700 glándulas salivales menores, con un tamaño que varía entre 1-5 mm. que se encuentran principalmente en el paladar, en la pared lateral de la garganta y en mucha menor cantidad, en la úvula.

La función de todas las glándulas salivales es la producción de saliva. La secreción salival sirve para el mantenimiento de la higiene bucodental, preparación del alimento para la masticación, gusto y deglución, iniciación de la fase precoz de digestión de los almidones y para la regulación indirecta de la hidratación del organismo.

El mucocele es un trastorno común de la glándula salival, que se caracteriza por la acumulación de material de aspecto mucoide (a partir de la saliva acumulada), contenido en una prominencia redondeada de la mucosa de la boca, de color traslúcido o azulado en tamaño variable. De forma menos frecuente también es posible la existencia de estas formas quísticas con contenido líquido, en la mucosa de senos paranasales o saco lagrimal.

Esta condición suele establecerse a partir de la acumulación del material líquido, como consecuencia de cualquier alteración en la integridad anatómica o proceso funcional, en especial, de las glándulas salivales menores, que se puede presentar a cualquier edad, aunque suele ser más común en los pacientes jóvenes de la segunda década.

Esta lesión puede persistir de unos pocos días a 3 años. Su incidencia generalmente es alta, 2.5 por 1000, prevalente en niños, adolescentes y adultos jóvenes. Sin predilección de género, y que además de la percepción anómala percibida, en ocasiones pueden causar dificultades al momento de hablar o de masticar.

Por el mecanismo que condiciona su alteración, el mucocele puede ser originado por extravasación o por retención. Cuando se considera la extravasación, existe un escape y acumulación de la saliva asociado al trayecto de los conductos de la glándula salival y/o en los tejidos cercanos circundantes, seguido de reacción inflamatoria, con más frecuencia asociada a las glándulas salivales menores, que también pueden desarrollar la misma condición a partir de mordida interna del labio recurrente, contando como  factor agravante, el empuje frecuente –con la lengua- que suele hacer el menor ante la sensación percibida. La forma por retención se produce por cualquier obstrucción del conducto de la glándula salival causada por material cristalizado (sialolito -piedra de saliva-), contractura del conducto o una cicatriz del conducto. Generalmente asocia más frecuente con la glándulas salivales mayores.

Con el nombre de ránula se identifica al mucocele de la glándula sublingual, que se desarrolla en el piso de la boca -por debajo de la lengua-, que en su aspecto se parece al vientre de una rana, por lo que de ahí toma ese nombre especial.

La coloración del mucocele varia de un tono rosa normal de la mucosa, a un azul profundo. Este color depende del tamaño de la alteración, su ubicación relacionada a la superficie y, por la acumulación de los vasos sanguíneos que, en combinación con la traslucidez del líquido acumulado, pueden generar el tono púrpura de ellos.

Los mucoceles pueden presentarse en forma aislada o múltiples, de acuerdo con su mecanismo que lo origina, suelen romperse de forma espontánea ante su presión y fricción con otros tejidos (o alimento), dejando erosiones ligeramente dolorosas que se resuelven y sanan en pocos días.

Estas lesiones se ven más comúnmente en el labio inferior o mucosa labial (73.7%), seguido de la lengua como la segunda ubicación más común (15.4%). Otros sitios incluyen la mucosa bucal, paladar, región retromolar y parte posterior de la lengua. El tamaño puede variar de unos pocos milímetros a centímetros. Rara vez tienen más de 1,5 cm de diámetro, pero si están presentes en regiones más profundas, generalmente son más grandes. Estas lesiones suelen verse como aumentos de volumen, en forma de domo en continuidad a la mucosa normal de la boca.

En la mayoría de las ocasiones, no representa dificultad alguna para el médico lograr su identificación de forma inmediata, pero en otras ocasiones, las características pueden variar y con ello, es posible que recurra a otro tipo de estudios de laboratorio o de imagen, para definir otro tipo de alteraciones que pueden ser de comportamiento tumoral; justificando así en ocasiones, el estudio de la lesión a su retiro por el especialista en patología.

La ránula por su parte establece el aumento de volumen con contenido mucoso en el piso de la boca, de forma unilateral en el espacio comprendido entre la lengua y el maxilar inferior.

La glándula salival sublingual produce saliva sin estimulación nerviosa que ocurre durante la alimentación, liberándose por 6 a 20 conductos dispersos en el piso de la cavidad oral, en la parte posterior y superior de la lengua, mientras que en la parte delantera desembocan a un conducto común. Esta glándula tiene forma de almendra y a diferencia de las otras glándulas salivales mayores (parótida y submaxilar), no tiene capsula que la rodea. Cuando tiene proceso obstructivo por trauma o presencia de cálculo, puede alcanzar gran volumen, es transparente a violácea, de consistencia blanda y puede alcanzar de 2 a 5 cm de diámetro; al tocarla muestra su contenido líquido sin gran presión, puede ser ocasionalmente bilateral, generalmente no suele causar malestar asociado, pero cuando alcanza un tamaño considerable, puede interferir en el habla y la alimentación. La forma que está presente desde el nacimiento (congénita), se genera ante la falta de perforación de un conducto salival y también a partir de una disminución en su calibre. Se reporta en 0.74%, sin asociar alteración alguna para su alimentación normal y se establece que tiene remisión espontanea al siguiente año, sin ameritar tratamiento específico.

La forma no congénita, se presenta con una frecuencia discreta mayor en la población femenina y en forma general en el lado izquierdo. Al romperse, deja escapar un líquido viscoso, aunque de ocurrir, se forma nuevamente en poco tiempo posterior. Generalmente no se asocia con algún malestar en especial para el paciente, pero cuando el tamaño es mayor de 3 cm, se suele reportar con sensación de dolor y malestar durante la masticación y deglución.

Puede presentarse en dos variedades de acuerdo con su ubicación del material acumulado. La superficial es la más frecuente que se presenta en la etapa pediátrica y la forma profunda es más frecuente durante la tercera década de la vida y poco común en los niños, con dificultad en la mayoría de los casos para su identificación inmediata, por poder confundirse con alteraciones congénitas u otras enfermedades como quistes o abscesos.

Para confirmar sus características específicas adicionales, suele realizarse estudios de imagen. La radiografía simple se emplea para identificar al cálculo de saliva, que pueda estar obstruyendo al conducto principal, pero para otras características específicas de dimensiones y relación con tejidos vecinos, se eligen de preferencia estudios que no involucren exposición a la radiación, como: el estudio de ultrasonido y de resonancia magnética, para obtener mejor información a emplear en beneficio de su tratamiento quirúrgico, que consiste en realizar la apertura del quiste para dejar expuesto su contenido, con lo que se evita la recurrencia del cuadro. Este tratamiento en raras ocasiones puede asociarse con algunas complicaciones en los conductos salivales o trayectos nerviosos cercanos a esa región anatómica.

Ante la falta de molestias específicas, estas lesiones se podrán notar al acudir o realizar atención dental y recuerde sin trauma recurrente, su remisión espontánea es 3 años después.

 

Hiperparatiroidismo

 

Es la condición de producción hormonal excesiva de las glándulas paratiroides, con daño secundario a huesos, riñón, sistema digestivo y estado general.
Las glándulas paratiroides son cuatro estructuras relacionadas a la tiroides, que se localizan en sus puntos extremos de esta glándula (dos superiores y dos inferiores) que, en conjunto, se ubican en la parte central y anterior del cuello, por encima y a los lados del extremo superior del conducto respiratorio (tráquea).
En su función, se encargan de liberar una hormona (parathormona) para incrementar los niveles de calcio circulante. El calcio es el elemento mineral más importante para los huesos y dientes. Ya en forma de ion, interviene en el control de la activación eléctrica de todas las membranas celulares del organismo, para realizar sus diferentes funciones. Cuando el nivel de calcio se encuentra bajo, esta disminución, estimula la producción hormonal de la paratiroides; que se suspende después, al momento de contar con la cantidad de calcio normal en su concentración celular. En su mecanismo de acción, la hormona actúa en la estimulación y activación de la vitamina D que, en conjunto, favorece la absorción del calcio intestinal, liberación de calcio a partir de la matriz ósea y su reabsorción del filtrado por el riñón.
Esta regulación siempre se mantiene en equilibrio constante, pero cuando se altera y se produce incremento en los valores de la parathormona y/o del calcio, la alteración se le conoce como hiperparatiroidismo, que puede tener tres causas especiales. El primario ante la alteración (mutación) del mecanismo genético que controla la liberación hormonal; o bien, existencia de tejido anormal (tumor) que produce la hormona en cantidad excesiva.
La forma secundaria, relaciona otras enfermedades que afectan al metabolismo del calcio y/o de otras sustancias relacionadas con su concentración, para causar la modificación hormonal, como ejemplo: la insuficiencia renal donde la fuga de calcio por el riñón estimulará la producción hormonal sin encontrar mejoría que la regule. Otra tercera variante, es la condición donde hay incremento persistente, cuando sus células de control funcionan en forma autónomas y suele presentarse como progresión de forma secundaria crónica.
La presentación en forma primaria es muy rara en la población pediátrica; aunque debe considerar también, su dificultad para considerarla ante sus manifestaciones sintomáticas asociadas, por la afectación a diferentes partes corporales y estado general, que la hace difícil de identificar por el personal médico que poco conoce de esta alteración y al ser confundida suele ser tratada de forma errónea, con posibilidad que su identificación se desconozca por mucho tiempo, hasta que con datos evidentes o con experiencia apropiada del médico, pueda ser identificada y confirmar con estudios de laboratorio y respuesta al tratamiento.
Esta forma primaria, puede tener dos momentos especiales para su presentación, que son en la etapa de recién nacido y en forma posterior durante la infancia o en la adolescencia.
Los casos neonatales se deben a mutaciones en el receptor específico que, ante esa falta de señal para inhibir la producción hormonal, continúa liberando la parathormona, causando incremento en la cantidad de calcio; y con ello, se producen manifestaciones progresivas en los primeros días que, sin manejo apropiado, puede causar la muerte de recién nacido.
Esas manifestaciones incluyen: una forma asintomática inicial donde solo se encuentra la alteración al notar elevación de niveles de calcio y de parathormona; en especial, cuando se sospecha por antecedente de referencia familiar previa y asociarse al nacimiento con prematurez y/o desnutrición dentro del vientre. Ya en casos sintomáticos avanzados, es posible hallar una eliminación urinaria incrementada que desarrolla en forma rápida estado de deshidratación, dificultades para alimentarse y vómitos -ante alteraciones de las sales  orgánicas-, alteración del estado mental con depresión reactiva, disminución de la consistencia corporal (hipotonía) que causa flacidez muscular, dificultad respiratoria secundaria, falta de progresión en su desarrollo físico, deformidades óseas y/o fracturas -por  la afección crónica a la densidad ósea-. Por el incremento en los niveles de calcio, su complicación mas grave se genera a nivel de la función cardíaca, que ante su elevación causa disminución progresiva de la frecuencia cardíaca y bloqueo en su ritmo cardíaco.
Así con manifestaciones variadas que incluyan hipoactividad, flacidez, falta de alimentación y dificultad respiratoria, es muy común que, en el recién nacido el cuadro sea considerado y manejado como infección generalizada notando que, con manejo para esa causa, no cambiará la evolución y el fallecimiento se presentará en forma inevitable. Así se recomienda que debe considerarse en la evaluación médica de atención al paciente con estos datos, la alternativa diferencial de esta enfermedad, con estudios asociados y dar el tratamiento correspondiente.
La presentación durante la infancia o adolescencia tiene una incidencia baja, referida de 2 a 5 casos por cada cien mil. El exceso de calcio afecta la carga eléctrica celular y produce signos y síntomas gastrointestinales, neurológicos y cardíacos. Los gastrointestinales son comunes y se deben en parte al aumento de la secreción de ácido gástrico. Estos síntomas incluyen dolor abdominal, deseos de vomitar (náuseas), pérdida de apetito (anorexia), estreñimiento y vómitos. Hay incremento en la cantidad y frecuencia urinaria por alterar otra hormona que normalmente limita la eliminación urinaria. Entre los síntomas neurológicos más frecuentes, se encuentran: el dolor de cabeza, la depresión, la fatiga y la ansiedad. A nivel del sistema urinario puede presentar desarrollo de cálculos renales, eliminación de sangre por orina (hematuria). En especial, la deshidratación, el dolor de huesos y las fracturas (con traumas simples) se presentan como síntomas en más del 50% de los casos pediátricos. Cerca del 15% de los pacientes, no tienen síntoma alguno y su alteración se identifica al realizar estudios de laboratorio.
Las manifestaciones que el familiar y médico podrán notar para considerar la existencia de esta enfermedad son: estado de ánimo deprimido, ansiedad y estado mental alterado. Escaso aumento de peso y retraso del crecimiento en niños más pequeños y bebés. Disminución en la frecuencia cardiaca asociado con latidos cardiacos irregulares, signos de deshidratación, como membranas mucosas secas, flujo sanguíneo retrasado luego de hacer una compresión en la parte final de un dedo, piel con pérdida de su elasticidad. Dolor abdominal debido a aumento de la secreción de ácido gástrico, estreñimiento, úlceras en el estómago o pancreatitis aguda. Flacidez en sus tejidos corporales, dolor en los flancos debidos a presencia de cálculos renales y posibles signos de fractura a base de deformidad superficial del área en sospecha y/o dolor de los huesos.
De forma similar al tipo neonatal, las manifestaciones tan variadas pueden ser confundidas en esta edad con otro tipo de cuadros, como: infecciones o intoxicaciones digestivas, cuadros de tipo emocional o fracturas aisladas, que dificultan la evaluación integral para considerar la existencia de este cuadro y, en consecuencia, es justificado su retraso en el diagnóstico, hasta el momento de analizar todas las molestias en un interrogatorio completo.
Por confundirse con otras alteraciones, es necesario que el médico realice estudios variados al afectado para identificar las alteraciones en estudios de sangre y orina. Otros estudios de imagen se enfocan para descartar alteraciones asociadas (como cálculo, alteraciones esqueléticas, etc.) o bien las causas primarias como tumor glandular o afección de mutación.
Las complicaciones agudas si no se tratan se asocian a la elevación del calcio, mientras que las crónicas manifiestan: deficiencia de progreso en desarrollo, densidad ósea disminuida, fracturas, insuficiencia y cálculos renales… si hay sospecha debe valorarse en forma directa.

Manchas moradas

 

Estas alteraciones que se presentan en diferentes partes del cuerpo corresponden a un grupo de alteraciones de la piel, que se conocen como melanocitosis dérmica para establecer la condición común en todas estas manchas, de tener las células que dan coloración a la piel (melanocitos) en una zona especial de la piel.
Se caracterizan en su mayoría, por estar presentes al momento del nacimiento (congénitas) en zonas específicas, que suelen causar inquietud en los padres, al desconocer la naturaleza de su comportamiento y cuando sus dimensiones o coloración, las consideran en exceso.
Estas alteraciones se manifiestan con una coloración gris azulada de la piel, en diferentes partes corporales, que facilita su identidad con un nombre asociado a su ubicación.
Las formas más comunes incluyen la mancha mongólica, el nevo de Ota, el nevo de Ito y el hamartoma dérmico de melanocitos, que comparten causas y características celulares muy similares, pero asociaciones y pronósticos diferentes. Aunque estas lesiones generalmente se resuelven entre los primeros dos años de vida, algunas pueden persistir hasta la edad adulta y convertirse en una gran preocupación para los pacientes, con respecto a la pigmentación y el riesgo para la salud asociados con los mismos.
Todas estas lesiones comparten en común su origen anormal de la pigmentación. El color de la piel esta determinado por la presencia de células especiales llamadas melanocitos que, en su interior, guardan depósitos en forma de bolsas de pigmento en variedad de distribución y cantidad que, en esa alternativa, manifiesta la variedad en color de piel en diferentes personas.
Los formas inmaduras de los melanocitos (melanoblastos) se originan en forma natural a partir de un tejido embrionario ubicado en la espalda (cresta neural). Ante el crecimiento del embrión, se desplaza hacia las partes laterales y más profundas (región basal) de la piel. Desde ahí, los melanoblastos empiezan a proliferar y madurar para transformarse en su forma madura (melanocito) con migración a las capas superiores de la piel. Los melanocitos se pueden encontrar en la dermis de los embriones, ya en la décima semana del embarazo y migran hacia la parte superior (epidermis), entre las semanas once y catorce, por lo que, a partir de las 20 semanas de gestación, ya no se encuentran en la parte media por la migración realizada y por eliminación efectuada por otras células (macrófagos).
Así esta enfermedad (melanosis dérmica) se establece cuando los melanocitos quedan atrapados en la parte media (dermis) de forma anormal. El color azul en la melanocitosis dérmica se debe a un fenómeno físico (Tyndall) donde la melanina dérmica dispersa las longitudes de onda más cortas de la luz (luz azul), que se reflejan en la superficie de la piel.
En cuanto a su desaparición al paso del tiempo, se consideran dos alternativas posibles. En una se establece que los melanocitos quedan atrapados en una red fibrosa que, al paso del tiempo, se va desvaneciendo y permite su migración al sitio normal; y la otra teoría establece que pueden existir algunos obstáculos locales en su trayecto por el grosor de la piel, que impiden en forma temporal su migración normal, pero con el tiempo, al desaparecer esos obstáculos, los melanocitos consiguen migrar a su sitio normal. Se describen a continuación las características mas significativas de cada una de estas alteraciones.
Mancha mongólica. Aparece en el nacimiento o poco tiempo después. Localizada en la región baja de la espalda o en cadera, aunque también se han descrito otras localizaciones atípicas que se han denominado manchas mongólicas aberrantes. Aparecen en el 90% de las personas de raza oriental o de piel oscura. En la piel clara su presencia oscila en torno al 1% de los individuos. Las lesiones son de coloración gris azulada, uniforme y difusa. Son manchas únicas que ocasionalmente pueden ser múltiples, de formas redondeada u ovalada, pudiendo alcanzar 10 cm de diámetro. Existen casos descritos que afectan a casi toda la superficie de la piel. Suelen disminuir progresivamente la intensidad de su coloración y desaparecen durante la infancia. No hay casos descritos de evolución a desarrollar algún tipo de cáncer.
El nevo azul se caracteriza por la presencia de lesiones levemente sobreelevadas azuladas en cualquier zona de la superficie cutánea. Afecta con más frecuencia a mujeres (1:2,5) y el tamaño oscila entre unos pocos milímetros y 5 cm de diámetro. Suele aparecer en el nacimiento o durante la pubertad. Su carácter es estable y la transformación maligna es excepcional. Existe una cierta predilección por determinadas áreas corporales como la cabeza, el dorso de la mano y del antebrazo y 1a espalda. Algunos médicos recomiendan la exéresis profiláctica de estas lesiones cuando se localizan en el cuero cabelludo, donde son más difíciles de vigilar.
El nevo de Ota a diferencia de la mancha mongólica, no suele estar presente en el nacimiento. Es más frecuente en razas orientales y las mujeres se ven afectadas cinco veces más que los hombres. Se presenta en forma de manchas moteadas azul-marrón. Su disposición es parcheada, de forma reticulada o geográfica. Suele afectar la parte superior y/o media de un lado de la cara pudiendo extenderse hacia el ojo y la mucosa nasal y/o de la boca, así como la membrana timpánica. Por su extensión se clasifica en cuatro tipos en función de la extensión de las lesiones: pequeño, intermedio, extenso y bilateral. Se oscurece en forma progresiva en la infancia y persiste en la vida adulta.
El nevo de Ito, se presenta con más frecuencia en razas orientales y está confinado a la región del hombro y parte superior del pecho y de la espalda.  Se presenta como una mancha unilateral de color gris azulado o marrón. Después de su aparición, el nevo de Ito puede aumentar de tamaño y oscurecerse progresivamente y, su apariencia suele permanecer estable una vez que se alcanza la edad adulta. El sitio de afectación, la distribución y las complicaciones oculares lo distingue diferente con el nevo de Ota. (A revisar oftalmología).
Nevo de Hori. es un cuadro similar a un nevo de Ota bilateral. Es más frecuente en mujeres de raza oriental en torno a la cuarta o quinta década de la vida. No existe afectación ocular, timpánica ni de mucosas orales o nasales. Su distribución en edades medias de la vida y la ausencia de afectación a otros niveles lo diferencia del nevo de Ota congénito bilateral.
Existen otros tipos de manchas que son menos frecuentes de presentarse y que se describen en sus características para tenerlas presentes y considerar si, en alguna ocasión pueden notarse las alteraciones asociadas para lograr su identificación.
Las manchas Naevus fusco-caeruleus-zygomaticus se presentan más frecuentemente en mujeres chinas en forma de una pigmentación puntiforme bilateral en la región de las mejillas de comienzo habitual en la segunda década de la vida y con una incidencia familiar de casi un 20%. Otras máculas azules se relacionan con la enfermedad de la esclerodermia, en donde la piel se distingue por perder su suavidad natural y cambiar a un aspecto duro y liso, notando en su superficie algunas lesiones en coloración azul que corresponden a esta alteración. Otra lesión especial es la que afecta en forma parecida a la mancha mongólica la espalda, pero se extiende hacia una de las dos piernas (hamartoma).
Vale la pena señalar que, de todo este grupo de alteraciones de pigmentación de la piel, la mas frecuente en nuestro medio al nacimiento, es la mancha mongólica, de la cual se insiste en señalar a los padres y personal relacionado a la atención de los niños que es una afección benigna que comúnmente se resuelve por sí sola durante la primera década de la vida, que no requiere tratamiento ni evaluación adicional, por lo que esto debería aliviar cualquier preocupación o inquietud de los cuidadores del paciente, que solo deben considerarlo en forma transitoria como una alteración más de tipo estético que desaparece al paso del tiempo.

Pseudotumor cerebral

El síndrome de pseudotumor cerebral es el término general para una serie de síntomas y signos a base de dolores de cabeza variados de intensidad,  engrosamiento en la zona de salida del nervio óptico por detrás de la órbita (papiledema), cambios en la visión o zumbido (tinnitus) pulsátil en la audición, que reflejan un aumento de la presión dentro del cráneo, con características normales de todos los estudios del tejido cerebral, para descartar una masa ocupativa, reacción inflamatoria y/o respuesta infecciosa. (pseudotumor ante su ausencia).  
Cuando es precipitado por una causa primaria identificable, se prefiere llamar en forma específica, como: pseudotumor cerebral secundario, pero ante la ausencia de causa específica se le nombra como pseudotumor primario.
Anteriormente se le conocía también como hipertensión cerebral benigna, que es un término engañoso ya que incluye en forma potencial. la pérdida de la visión y la reducción de la calidad de vida que se asocia a esta enfermedad.
La causa de esta alteración se considera asociada a una acumulación de su líquido circulante (cefalorraquídeo -LCR-), ya sea por disminución en su mecanismo de absorción y/o por aumento de la producción; esto conduce a una presión intracraneal elevada, fuente de los síntomas y signos asociados.
No es una enfermedad frecuente, los niños de ambos sexos se ven afectados por igual antes de la pubertad (definida como la edad menor de 12 años). La obesidad se correlaciona con menos frecuencia con el paciente prepuberal. Los varones de 12 a 15 años tienen una incidencia anual de 0,8 por 100.000; mientras que en las mujeres su incidencia anual es de 2,2 por 100.000. Como factores asociados más frecuentes, se establecen: la obesidad, aumento de peso reciente, antecedente familiar similar presente y sexo femenino.
En las condiciones secundarias, la causa primaria es establecido por otras enfermedades sistémicas, condiciones genéticas, empleo de medicamentos y anomalías venosas cerebrales, que siempre deberán ser evaluada como primeras opciones, ya que permiten un mejor control de sus alteraciones y en forma secundaria de su consecuencia en manifestación cerebral.  
De enfermedades sistémicas por alteración funcional hormonal, se establecen anomalías en función de glándulas paratiroides o suprarrenales. Como efecto del empleo de algunos sustitutos hormonales, se asocia con empleo de hormona de crecimiento, tiroides, esteroides anabólicos, inhibidor sexual y la suspensión de empleo de esteroides. Otras causas pueden ser el consumo excesivo de vitamina A, anemia, leucemia, trastornos de coagulación, falla renal, lupus, alteraciones del sueño y obesidad mórbida.
Entre condiciones genéticas se asocia con trisomía 21 y síndrome de Turner (ausencia de un cromosoma sexual x). Por medicamentos el litio y algunos antibióticos (tetraciclinas, ácido nalidíxico, sulfas, quinolonas y nitrofurantoina).
En alteraciones de vasos sanguíneos: la presencia de comunicaciones (fístulas) entre arterias con venas, compresión en el tramo descendente de la vena que baja de la cabeza al corazón (cava superior), formación de coágulos en vasos del cuello (yugular), coágulo en la vena de circulación cerebral, aumento de presión pulmonar y/o coagulación incrementada.
Cuando no existen datos de alguna de las afecciones señaladas previamente, el cuadro se identifica luego como de causa primaria o también con el término de idiopático.
En las causas consideradas en la forma primaria, pueden participar una disminución del calibre vascular que recoge la sangre del cerebro (seno transverso), un exceso hormonal (aldosterona) en casos de obesidad y ovario poliquístico que influye para estimular una mayor producción del líquido circulante en el cerebro (LCR) y/o efectos a nivel celular por otras sustancias asociadas a la obesidad (estrógeno y acido retinoico) que impida la salida del LCR y por edad, la producción es diferente: a menor edad  aumenta y disminuye a mayor edad.  
La presentación de la enfermedad en niños varía con la edad y los niños más pequeños pueden tener datos o síntomas menos discernibles. Se pueden detectar hallazgos anormales en un examen de rutina, con el inconveniente particular que, hasta casi la tercera parte de los niños con esta alteración, permanecen sin algún síntoma específico desde el principio.
Las alteraciones que puede presentar el afectado y ser referidas por los familiares, para sospechar esta enfermedad, son:
Dolor de cabeza de cualquier localización, bilateral, frontal, detrás de los ojos (retro bulbar), a menudo diario; y en ocasiones, asociado con mayor intensidad por la mañana y con las maniobras de esfuerzo o pujidos. Asociado con el dolor de cabeza, se incluyen deseos de vomitar (náuseas), vómitos y molestia a la luz (fotofobia), así como dolor de cuello y espalda. Los dolores de cabeza ocurren hasta en el 98% de los casos.
Pérdida transitoria de la visión: puede ser monocular o binocular, parcial o completa y suele durar unos segundos (menos de 30) cada vez. Es probable que la pérdida de visión se deba a un aumento de volumen (edema) del disco óptico que provoca una falta de flujo sanguíneo pasajero del nervio óptico. Esta pérdida transitoria ocurre hasta en el 70% de los casos.
Visión doble (diplopía): notando desviación de ambos ojos hacia la parte central de la cara, por parálisis de un nervio (VI par craneal) que puede manifestarlo el niño ya con lenguaje desarrollado; y en el que aún no lo desarrolla, puede notarse con marcha torpe y/o dificultad para la toma de objetos.
Alteración auditiva con un zumbido como en punzadas (tinnitus pulsátil), descrito como asociación a un latido del corazón o un silbido. El tinnitus puede ser unilateral o bilateral.  Se supone que este tinnitus se debe a la transmisión de pulsaciones vasculares por el LCR bajo una mayor presión. El tinnitus ocurre hasta en el 60% de los casos.
Fotopsia, que es descrita como destellos repentinos de luz y ocurre en la mitad de los casos
Pérdida de visión persistente: ocurre hasta en una tercerea parte de los casos, la mayoría de los cuales no reciben tratamiento.
Para la evaluación de esta enfermedad, es muy importante la evaluación por el oftalmólogo para revisar las características oculares de afectación, por medio de su equipo especializado; y por parte del neurólogo pediatra, para que descarte causas primarias y/o realice estudios adicionales para considerar su causa y/o evolución posterior, además de descartar otras enfermedades que puedan causar los síntomas en forma similar a lo descrito.
El pronóstico de la enfermedad depende de varios factores, entre ellos se refieren: la rapidez de aparición de los síntomas ya que una aparición más rápida requiere una identificación y tratamiento más agresivo. La cantidad de pérdida de visión en el momento de la presentación: una pérdida significativa en el momento de la presentación sugiere un mayor riesgo de pérdida permanente de la visión. El grado de papiledema en el momento de la presentación, ya que los grados más altos sugieren un mayor riesgo de visión con daño permanente.
No es raro que esta afección cause síntomas durante meses o años, incluso con un tratamiento oportuno. Algunos pacientes tendrán papiledema continuo, aumento de la presión dentro del cerebro e incluso déficits residuales del campo visual.
La complicación más importante de esta enfermedad es la pérdida permanente de la visión debido a la compresión del nervio óptico, por la presión intracraneal elevada. Otras complicaciones están relacionadas principalmente con los efectos secundarios del tratamiento de la enfermedad… considere que si su niño refiere dolor de cabeza frecuente o muy recurrente, amerita evaluación especializada para definir su causa y tratamiento.