Hipercolesterolemia familiar

 Una de las principales causas de muerte en la población adulta, es la enfermedad cardiovascular (ECV) por placas de grasas (aterosclerosis). Si bien las manifestaciones clínicas predominan en la edad adulta, la investigación, en los últimos 40 años, indica que el proceso aterosclerótico comienza en la infancia; y progresa durante toda la vida.
Para el desarrollo de esta condición existen como factores predisponentes una alteración genética (hipercolesterolemia) de transmisión familiar, que puede establecer un riesgo mayor al de la población habitual; y por otra parte, la influencia de condiciones ambientales y de aporte (como obesidad, sedentarismo, hipertensión, tabaquismo y diabetes), exacerban o intensifican la evolución de la enfermedad, con formación de placas de grasa en el interior de los vasos sanguíneos, durante la adolescencia y juventud, para condicionar enfermedades en etapa adulta por obstrucción arterial.
En el cuerpo existen muchos tipos de grasa -predominando en mayor proporción el colesterol-, que son necesarias en todos los tejidos para mantener sus membranas celulares y poder organizar su estructura interna, además para la formación de hormonas esteroideas. Estas grasas (llamadas también lípidos) no son solubles en el plasma y requieren de transportadores específicos conocidos como lipoproteínas que se clasifican de acuerdo con su densidad
Para el empleo del colesterol por los tejidos, se requiere que exista un control adecuado entre su producción dentro de la célula y su consumo a fin de evitar su exceso. Esa cantidad se determina por la cantidad de colesterol formado en el interior de la célula y por la captación del colesterol que reciben. En la medida que disminuye la formación de colesterol en el interior de la célula, se incrementa la captación celular de colesterol por activación particular de varias sustancias especiales para identificarlo, encapsularlo, introducir y liberar en el interior de la célula.
Con la hipercolesterolemia familiar (HF) existe una deficiencia genética en el control interno celular que condiciona que el colesterol no pueda ingresar a la célula y que dentro de la célula se incremente su producción, además de no permitir el ingreso y disminución de las lipoproteínas de baja densidad (LDL), que conduce a un mayor número de ellas en la circulación, favoreciendo su penetración y acumulación en la pared de las arterias, se oxidan y causan una reacción inflamatoria localizada con lesión del vaso sanguíneo y, formación de la placa endurecida de grasa. Esta condición está presente desde edades tempranas sin asociar alteraciones sintomáticas específicas, pero ya constituye un factor de mal pronóstico -comparativo a la población normal- para desarrollar ECV.
Cada minuto nace un niño con HF en el mundo (prevalencia de 1 por cada 250-500) que lo establece como un trastorno hereditario frecuente en cualquier población, estimando que puede haber entre 14 y 34 millones de casos en el mundo y, que menos del 10% están ya identificados y tan solo el 5% de ellos son tratados de manera adecuada, dejando al resto de los afectados en condición de manifestar ECV en edades tempranas de la vida adulta o durante la juventud.
Los que padecen HF tienen cien veces más posibilidad de desarrollar ECV prematura comparado con la población normal. Se calcula que el 85% de los hombres y el 50% de las mujeres presentarán algún episodio coronario antes de los 65 años de vida si no reciben un tratamiento adecuado; por ello, el diagnóstico y tratamiento precoz son importantes para su pronóstico y evolución a largo plazo. Es una enfermedad que el pediatra puede detectar para beneficiar la salud futura del paciente en etapa adulta.
A pesar de tratarse de una enfermedad con alteración genética (no corregible) la HF es una condición tratable y controlable en la que es fundamental el diagnóstico correcto y precoz. En ocasiones éste no es preciso ya que solo puede reportar alteración de alguno de los componentes de la grasa circulante y, por otra parte, no hay un código específico internacional que facilite tener en mente esta alteración.
La HF es una enfermedad que puede cursar sin alteraciones durante la infancia y adolescencia, pero se podrá considerar ante un resultado de laboratorio que reporte el colesterol elevado, para comprobar si hay asociación con incremento de las LDL. Los bebés con HF manifiestan niveles elevados de LDL desde el nacimiento y ese dato puede orientar a definir el diagnóstico desde esa edad. En casos muy poco frecuentes, un signo asociado puede aparecer (a partir de los dos años) en la piel con aumento de volumen, en forma redondeada o de trayectoria lineal, de coloración amarillenta (xantomas) en las partes lejanas de las extremidades; y ya durante la juventud (o más común en edad adulta), un margen blanquecino en iris. Otra alternativa para considerar su detección se hará, cuando se refiera un familiar adulto con niveles anormales de grasas circulantes o, de forma más concreta, que se reporte con antecedente de evento vascular (infartos, embolias, etc.) en etapas tempranas de su vida.
En la actualidad, se considera que la edad ideal para su detección es entre los 8-10 años, ya que es la edad de máxima discriminación. Durante la adolescencia los valores de colesterol total y LDL descienden entre un 10 y un 20%, lo que convierte esta época de la vida en menos sensible para la realización del estudio de sospecha.
Otro estudio para establecer relación con HF es por ultrasonido, al medir el grosor de la pared de la arteria carótida que es mayor en comparación con niños normales. Otro dato es la existencia de calcificaciones coronarias presentes en 25% de niños de 11-23 años.
Así las pruebas de detección por los niveles de colesterol total son buenas alternativas. De ellas, el tamizaje universal consiste en hacer el estudio a todos los niños entre1-9 años, que permite detectar un promedio de 90% de HF y rango de falsos positivos menor del 1%. El tamizaje selectivo, se realiza en niños con antecedente familiar de ECV o detección de colesterol elevado en alguno de los progenitores, pero lamentablemente entre el 30 al 60% de los pacientes con HF no son detectados. El tamizaje en cascada directa se realiza cuando ya se cuenta con el diagnóstico genético definido en un progenitor, para realizar el estudio genético a los familiares de primer grado, incluyendo a los niños. Este estudio tiene el 100% de sensibilidad y especificidad recomendándose por ser la mejor alternativa por su costo-efectividad. El tamizaje en cascada inversa es a partir de la detección de hipercolesterolemia en el niño, para iniciar el estudio de sus progenitores.
Las recomendaciones más aceptadas establecen realizar el tamiz selectivo cuando exista antecedente de ECV en familiares de primer y segundo grado y/o colesterol total mayor de 240mg/dl en un progenitor y cribado universal en todos los niños entre 8-10 años. En cascada directa a partir de los dos años, cuando está diagnosticado uno de los padres y si es posible antes de los ocho años. Sospechar HF en niños con cifras de LDL mayor de 190mg/dl o mayor de 150 mg/dl con historia familiar de ECV y/o hipercolesterolemia en uno de los progenitores y/o confirmación genética en uno de ellos.
Ante la sospecha de esta enfermedad, es conveniente descartar otras causas que pueden influir al incremento de las grasas circulantes, justificando estudios adicionales específicos. Si asocia una condición primaria, debe considerarse en su tratamiento.
Ante el cuadro, se deberá evitar factores de riesgo adversos como: obesidad, diabetes, sedentarismo, hipertensión y tabaquismo. Se impone en etapas tempranas modificar el estilo de vida incorporando actividad física frecuente, orientación nutricional específica e individualizada y, empleo de medicamentos específicos a considerar durante la adolescencia o posterior a ella, con subespecialista en gastroenterología, endocrinología, cardiología y/o angiología… su manejo adecuado disminuye riesgo de ECV posterior.